民事和解协议书格式范本.docx
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1、第 1 页 共 4 页 民事和解协议书格式范本 范本 第 2 页 共 4 页 甲方:年龄:住址:身份证号码: 乙方:年龄:住址:身份证号码: 丙方: 丁方: 甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情 况,就 XXXX 年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经 各方协商,现达成和解协议如下: 一、各方确认甲方于 XXXX 年月日在工作中于工地受伤,后 丙方垫付甲方万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认; 二、甲方于 XXXX 年月日治疗终结出院,继续康复,对此, 各方予以确认; 三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例 划分各方责任,即方责任为%,方责任为%,方责任为%;
2、 第 3 页 共 4 页 四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有 关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治 疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整 (大写:万元) ;方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:万元) ,甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的 方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间 在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。 五、 、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙 双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、 机构代码证复印件为本协议书附件。 甲方(签字): 乙方(签字): 丙方: 丁方: 见证人(签字): 第 4 页 共 4 页 签约日期:年月日 签约地点:
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