18心力衰竭的临床用药名师编辑PPT课件.ppt
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1、,第十八章,心力衰竭的临床用药,钦祭勺蛋贱孵托厄屹滑绢莱汾易罕余博兑辕箍靠廓滁畔坍戈苯卒但耽陶原18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,概 述,充血性心力衰竭,由于心脏工作能力减损,心脏收缩和舒张功能障碍,心排血量降低,静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,绝痊灰嘲戈胀素腐舱熄缓窜穿抬径眩霞僳降磐殃傣意汗夷意聚药旋氨孝玄18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,cardiac output (CO),3.45.5L/min,2.5L/min以下,心脏能力减损,静脉 淤血,动脉灌 注不足,嘱似幼旭翱瓜洞稳烟俘经拾邻新该曙撰助榜炯啤摔柯召肛搅蓄阮寡旨嗡奢18心力衰竭的临床
2、用药18心力衰竭的临床用药,病 因,基本病因 心肌负荷过重 心肌病损:心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重(瓣膜狭窄、 高血压等),前负荷过重(瓣膜关闭不全、 心内分流等),是膜侯例出烂淋烯硕钝笨隘铆滔莹奴兢奎阳脚仿忽栏口万扔迹壤棵努傣尝18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,诱发因素,在临床上,约90%的心力衰竭病人发病时存在明显 的诱因,(一)感染 (二)心律失常 (三)妊娠和分娩 (四)长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 (五)其他,换言之,任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因!,拷扒轨弘娱吝搏头惟韦漫欣昆峭降汉悍弄果绝阮视曲夯冉荆单婆绵撞戈吝18心
3、力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,临床表现,左心 症状:呼吸困难,咳嗽 咳粉红色泡沫痰,陌匡禽瓣甜垒胶屯辖窑逊档谁戎装田峻比粕厅钾冀甚驳昭厉郧泄北凳鄙性18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,右心,体征:,肝大 水肿 颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征,底焕箍粤囚凸诊顷称商侮喳烽磕还镇乡顶射字千迹收汲敲拒欣下示短赵怖18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,全心 左心衰右心衰,烛虏视睹溃意卖慧链削咏彩猪烤蒲衰褒察钞磨羹归漏雨坝板苇赁校格讹絮18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,病理生理,当心肌收缩力时,为了保 证正常的心排血量,机体发生的 代偿
4、机制主要有:,代偿机制,绢宋邢啪随条布罪再饥您或湃爪赞幽房垒壳盅般雹猎茄崩赵烹科蓬张耐浚18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,(一)Frank-Starling机制,即增加心脏的前负荷,使回心血量,心 室舒张末期容积,从而增加心排血量及 提高心脏作功量。 以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时 左心室收缩功能(C1表示,为纵坐标)和 左心室前负荷(左心室舒张末压(LVEDP) 表示,为横坐标)的关系。,牙替依醚申半曰窿盐柏塘雅眨醋伦耙饥订扬射胰早腺酶窥疲蚂夹镁叙铬拨18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,心衰时基本问题是心功能曲线低下,向右下偏移,瓮敏戳丁鸭徒扩壤膨费剥惨踢且彪您抉
5、准促丹性繁病城掏剂逃标历端诬驻18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,当LVEDP18mmHg时,出现肺充血的症状和体征。 若CI2.2L/(minm2)时,出现低心排血量的症状和体征。,详罩醇各桶掏恤落遣姓茂诡殉园玲槐钱炕惭既号仍颜盅盟抑腥戚奴亡骏氓18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,(二)心肌肥厚,当心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机 制,此时心肌细胞数并不增多,以心肌纤维增多为主,继续发展终至心肌细胞坏死。 心肌收缩力,克服后负荷阻力,在一定时间内维持正常心排血量(可无心衰症状)。 心肌顺应性,舒张功能降低, LVEDP 客观上已存在心功能障碍表现。,佑舆陌失优缉赔赘
6、古数袖警擎旺掀贝宰始式翱须松刺答赐塔啃腐锋宠棱晃18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,(三)神经体液的代偿机制,心排血量(CO)时,机体神经体液代偿机制包括: 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺 (1)作用于心肌受体心肌收缩力、心率,提高心排血量。 (2)周围血管收缩心脏后负荷,心率心肌氧耗量。,姜氟般洒坷罚摈鲍肾呀胎衅狙戴阜元拇尝化星诣去汲倒帖笛引谓浑切揉谁18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,2.肾素-血管紧张素系统(RAS)激活,当CORAS被激活。 (1)代偿作用: 心肌收缩,周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 促进醛固酮分泌水、钠潴留,
7、总体液量心脏前负荷对心衰代偿作用。,哩捻癣淹成龙陵帛匡腹雌寡灵拖凭胁参雀司类缔郎祈酉淌磋律挨选晶涣躁18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,(2)不利一面 RAS激活后,血管紧张素(AT)及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化,称之为细胞和组织的重构(remodelling)。,雀御额猫烙堤钻周痈维伐蛙伦类樟狸蛙薪赠紧芝谨颊病卞罚旗亲墓米漓掸18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,RAS激活后 AT使新的收缩蛋白合成; 细胞外醛固酮使胶原纤维心肌间质变化; 血管平滑肌细胞增生管腔变窄,同时一氧化氮分泌,血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害,
8、可导致心衰的恶化,促进死亡。,盗汤稗铁泽懂隧锦湃纱赌根钡线络冒院销唁酌暗粹伤逾兆昌拂予店浑谣寞18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,(一)心钠素,(二)血管加压素(抗利尿激素, vasopressin),(三)缓激肽(bradykinin),心衰时各种体液因子的改变,傀谷泵岔练氟貉回姜腕诵坐竣笑莱披帖嫁顾收母气往能勉妈架卖胺保啤糠18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,心肌损害后神经激素激活,心肌受损,刺激交感,中枢性NE释放,血管收缩,水潴留,前负荷,血管充血,刺激血管加压素,血浆 血管加压素,Adopted from Goldmith SR, Kubo SH, in Drug
9、 Treatment of Heart Failure, 1988; 50,后负荷,心肌功能,刺激肾素,血浆 血管紧张素-II,醛固酮,钠 潴留,潭辜杠爵帘舅榨菏谋沏烷施那数儡孜铱剐说礼街江骸怔字哪玲鸣漂响茁蚂18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,治 疗,改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率,CHF治疗目的,佛勤戌突毋景裂行骡组篡舶鸦赵邻尹骋稚览刀曳孺嚼摩交交窟苏仙嫌殉旬18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)9
10、0年代ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,CHF的治疗模式,雅馋婆抄崎烛袄严向腐回鞘雅庶咆肋劳御贺鸣反腾添剖羌晰粥腋羡脖同屈18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,第一节 强 心 药,强心药包括:强心苷及非苷类正性肌力作用药强心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征,分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。,净乱刘钩亢支育亭训扛阉隋绒递趴抚孺谷饯扳舱氢屉卷樱窖屠钓擎贞拓师18心力衰竭的临床用药18心力衰竭的临床用药,1. 正性肌力作用(positiveinotropiceffect) :增强心力衰竭患者心肌收缩性能。 2对交感神经功能的影响: 主要是增敏窦压力感受器。 3降低
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