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1、第四篇 消化系统疾病 第四章 胃 炎 (gastritis) 学时数:1学时 陈 挨 亿 刹 贮 昂 隅 篷 谅 匙 祈 撩 栋 旭 殖 业 捆 贤 壕 吃 整 芜 阁 肢 孜 揣 迂 祷 蛰 毅 虚 搁 1 胃 炎 1 胃 炎 讲授目的和要求 1. 掌握本病临床表现、诊断要点以及防治原则 2. 熟悉本病病因、发病机制 挫 翌 支 乾 涸 少 茶 都 丰 姨 稠 巾 孕 炮 僚 捅 锡 破 隘 钓 札 狭 钟 拱 弥 默 隅 思 楼 蕴 琵 唆 1 胃 炎 1 胃 炎 定 义 胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变,常伴有上皮 损伤和细胞再生 分类: 急性胃炎 胃炎 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎
2、缩性胃炎 特殊类型胃炎 涝 虑 升 尤 花 袋 泼 沼 虹 究 犀 次 砸 兜 爷 悍 补 仍 甫 雌 男 滤 嫁 睡 茵 拾 熊 录 聋 毛 朽 骗 1 胃 炎 1 胃 炎 急性胃炎 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 诊断标准 治疗 讲授主要内容 慢性胃炎 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 荐 亿 缮 葬 止 噶 杖 树 柿 阂 哀 郡 镐 逆 豌 堰 右 梧 狈 膊 坤 膜 赤 妈 科 藻 徘 雀 捻 亏 员 指 1 胃 炎 1 胃 炎 急性胃炎 (acute gastritis) n急性胃炎是指由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。 n临床特点:急性发
3、病,病程短,呈可逆性。常表现为上腹部症状 。若主要病损是糜烂和出血,则称之为急性糜烂出血性胃炎。因这 类炎症多由药物、急性应激造成,故亦称急性胃黏膜损害 n急性胃炎主要包括: 急性幽门螺杆菌(HP)感染引起的急性胃炎 HP之外的病原体及毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎 急性糜烂出血性胃炎(最重) 旭 蛹 推 汲 甥 屑 枢 饭 癣 健 锚 朗 峡 锤 啤 骑 湛 墒 纹 劳 磐 膨 斜 设 隙 混 街 射 了 们 户 绍 1 胃 炎 1 胃 炎 病因和发病机制 病因多样,包括:药物,急性应激,乙醇,缺血,感染,十二指肠液反流等 一、理化因素 n药 物 NSAID最常见,其他如肾上腺糖皮质激素、某
4、些抗生素及抗 癌药物。 n乙 醇 破坏黏膜屏障,引起上皮细胞损害、黏膜内出血和水肿 n胆汁反流 胆盐、磷脂酶A、胰酶破坏胃黏膜,产生多发性糜烂 n物理因素 辛辣及粗糙食物对胃黏膜造成机械性损伤 魁 玖 辨 氖 润 隆 圃 熔 搪 驴 涕 拿 树 敖 誉 诽 氧 蔑 谢 胎 宛 肥 齿 掉 洋 眺 染 在 漫 尸 痛 炮 1 胃 炎 1 胃 炎 二、应 激 n急性应激可由严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅 脑外伤、颅内疾病、精神心身因素等引起 n发病机制: 胃黏膜缺血 H+反弥散 刷 多 碴 腥 扇 润 僻 海 潍 拢 还 乙 最 绢 荣 佳 钾 通 峦 啸 布 槐 踏 鼻 梯 杰 脱
5、 缴 遁 顺 例 肖 1 胃 炎 1 胃 炎 三、急性感染及病原体毒素 n某些细菌:常见有葡萄球菌、-链球菌、大肠杆菌、嗜盐杆菌等 。近年来幽门螺杆菌感染引起人们重视 n病 毒:如流感病毒和肠道病毒等 n细菌毒素:以金葡菌毒素常见 四、血管因素 血管闭塞所致 常见于: 老年的动脉硬化患者 腹腔动脉栓塞治疗后 川 讫 汲 平 蝗 筑 纵 轩 漾 贷 亨 坞 壕 灶 羡 扫 梅 曹 娄 骋 偿 娇 评 峦 宴 咎 羽 纤 奸 烃 烘 泥 1 胃 炎 1 胃 炎 病 理 内镜下可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等改变。甚至一过性 的浅表溃疡形成 糜烂:黏膜破损不超过黏膜肌层 出血:因病变出常不形成血栓
6、,故临床上出血多见。黏膜下或黏 膜内出血外渗,而黏膜上皮无破坏 黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润,以中性粒细胞为主, 可有上皮细胞丧失,并见血液渗出,腺体歪曲 萧 逆 刹 麻 易 映 剿 锅 沂 祝 拱 粉 邻 尖 僵 沽 胚 胚 秀 肄 毁 燃 重 瘩 烹 殿 拖 儡 唆 虎 议 灵 1 胃 炎 1 胃 炎 临床表现 n症状: 轻者多无症状,少数患者表现为上腹不适、疼痛、厌食 、恶心、呕吐等,伴有肠炎者可腹泻,呈水样便 病程自限,数天内症状消失 如为急性胃黏膜病变,可表现为以呕血或便血为首发症 状的上消化道出血(占上消化道出血病因的1025) n体征:上腹部或脐周压痛,肠鸣音亢进 接 枢
7、 宰 疮 抢 娃 契 蜀 奶 队 秩 牵 辊 昨 里 闲 讹 稚 陨 怔 数 骨 烷 碴 股 那 酋 婿 蛰 痢 谴 丸 1 胃 炎 1 胃 炎 实验室检查 n血常规:白细胞正常或轻度升高 n呕吐物培养可能发现致病菌,血培养阴性 n胃镜:弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表 溃疡形成。 应急所致胃粘膜病损以胃底和胃体为主 NSAID、大量饮酒以胃窦为主 宜2448h内进行 兴 学 搁 护 披 农 褒 遗 好 刁 亿 弧 缓 怔 贯 岿 荐 判 税 咒 晃 蛆 纲 合 费 钒 鸯 俺 娥 硒 牙 向 1 胃 炎 1 胃 炎 诊断标准 n诊断:依靠病史及临床表现,内镜检查确诊 n内镜下表现:弥漫分布
8、的多发性糜烂、出血灶和浅表 溃疡形成 品 缅 斩 乍 亩 引 凡 惶 殉 塔 寄 怨 哎 煤 佐 咎 雇 已 涣 瑶 盟 幽 憋 嚏 军 菲 逆 敛 降 挑 袜 仓 1 胃 炎 1 胃 炎 黏膜红斑及出血:红斑位于胃底,点片状,大小不一,并可见出血灶 移 弯 介 段 踞 尿 糜 共 芥 寓 晰 中 编 阀 生 红 靠 蜜 场 镭 嗅 鳖 棺 屉 孜 啤 桅 续 露 宿 谦 哑 1 胃 炎 1 胃 炎 黏膜出血:胃底部黏膜广泛出血,点状或小片状,并密集融合成片,色鲜红 菱 卯 壁 晨 季 抚 袁 核 制 超 扛 笨 闹 厄 艰 扳 演 坑 痴 兔 婪 怂 彦 翱 址 顺 颁 安 拾 忍 炼 罢
9、1 胃 炎 1 胃 炎 黏膜出血:胃窦及胃体交界处黏膜广泛出血,点片状,色红 家 垢 湾 厩 射 摊 曝 秒 硼 渊 岔 尸 纱 姻 栈 粘 宫 稻 拈 嵌 一 沤 榜 颧 孙 载 鉴 眯 耀 纫 姨 妹 1 胃 炎 1 胃 炎 黏膜糜烂、出血:胃底黏膜广泛、糜烂出血,渗出的血液附于黏膜表面 ,色暗红 闲 账 涟 魂 横 鸽 好 措 褥 躬 纠 蛹 绍 屡 锭 厩 胁 难 寨 妊 女 杰 外 刮 邦 驭 鼓 咨 绍 许 条 炔 1 胃 炎 1 胃 炎 鉴别诊断 n急性腐蚀性胃炎 n急性阑尾炎 n胆囊炎、胆石症 n其他如大叶性肺炎、心梗等 琴 溪 侣 酞 廊 桥 绷 镶 浊 五 么 承 永 斤
10、郡 御 虽 沮 邪 憋 些 紊 港 讹 波 掌 铅 久 幕 脯 瘪 搪 1 胃 炎 1 胃 炎 治 疗 n病因治疗:去除病因,停止一切对胃有刺激的饮食和药物,对严 重原发病预防性使用抑酸药 n暂时禁食或流质饮食,多饮水 n对症处理: 解痉Atropine、Probantin、654-2 止吐胃复安10mg im或吗丁啉10mg tid 抑酸H2受体阻滞剂或PPI 纠正水、电解质失衡,呕吐、腹泻严重者应输液 存在上消化道出血者同时予以止血等治疗 茧 专 沿 沂 枫 频 锥 气 傈 坷 稻 飞 乏 蛹 巾 休 寞 鉴 摊 扇 治 友 嘘 屡 掺 厘 幕 薄 日 雨 陶 疵 1 胃 炎 1 胃 炎
11、慢性胃炎 (chronic gastritis) 慢性胃炎是指各种原因所引起的胃黏膜慢性炎症性病变,表现为 黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润 分类: 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎 特殊类型胃炎 多灶萎缩性胃炎 自身免疫性胃炎 (CSG) (CAG) (胃窦为主,HP+,B型) (胃体部,自身免疫+,A型) 喻 祟 攒 父 禁 具 吝 惹 窍 顾 扩 捣 纯 集 厚 唐 垦 若 齿 率 拾 吭 悦 弃 障 反 睫 猪 纤 藤 鸡 姿 1 胃 炎 1 胃 炎 病因和发病机制 幽门螺杆菌(HP)感染:1982年Warren和Mashull发现 HP感染作为慢性胃炎病因的依据 绝大多
12、数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出HP HP在胃内的分布与胃内炎症的分布一致 根除HP可以使胃黏膜炎症消退 从健康自愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎 果 击 卞 靳 彪 戏 素 借 蚊 搁 恃 插 旗 篡 镇 第 扶 基 侈 缘 陡 对 渝 闯 碟 样 训 墟 哉 痉 茹 鞍 1 胃 炎 1 胃 炎 HP的作用机制 粘附作用:HP具有黏附素能紧贴上皮细胞,使细胞绒毛断裂,细 菌被绒毛覆盖,不易去除 蛋白酶的作用:HP可产生蛋白酶分解蛋白质,并消化上皮细胞膜 ,破坏黏液屏障结构 尿素酶作用:HP具有很强的尿素酶活性,将尿素分解为NH3,既能 保护细菌的生长环境,又能损伤上皮细胞 毒
13、素作用:HP具有细胞毒素相关基因蛋白,能引起强烈的炎症反 应 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应 拾 碴 慌 湿 隆 惹 窖 翌 琐 谬 辈 晰 痴 币 秽 撬 埂 鱼 士 枣 绘 灭 惹 磕 逃 配 涪 低 揩 隋 蒋 须 1 胃 炎 1 胃 炎 病 理 n慢性胃炎是从浅表逐渐扩展至腺区 腺体有破坏和减少(萎缩) nCSG的炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层的表面,腺体则完 整 nCAG除炎性细胞浸润外,有腺体破坏、萎缩、消失,黏膜变薄。表 面上皮细胞萎缩并失去分泌黏液能力 喇 独 僧 睹 足 袒 眺 洁 哆 戌 刁 苟 仪 颊 杀 垃 这 镣 亥 椭 坎 烫 捡 贤 微 凄 涧 室 赠
14、 露 匈 晚 1 胃 炎 1 胃 炎 n肠腺化生(intestinal metaplasia)胃固有腺体转变为肠腺样腺体 ,含杯状细胞 n假性幽门腺化生胃体泌酸腺转变成胃窦幽门腺的形态 n不典型增生(dysplasia)增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异 常,形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞,核增大,增 生的细胞拥挤有分层现象,黏膜结构紊乱,有丝分裂象增多。中度 以上的不典型增生被认为可能是癌前病变 阶 尽 抿 连 愿 均 蛾 寓 娠 羡 蠕 向 宾 凭 且 烷 迈 村 瞄 昨 鞘 唯 虽 经 八 驱 歇 粉 舷 种 滑 排 1 胃 炎 1 胃 炎 临床表现 n 慢性胃炎病人病程迁延
15、,大多无症状或症状很轻,无特异性,症状 的轻重与胃粘膜的病变程度并非一致。 n 部分病人表现为消化不良的症状:如上腹部不适,无规律性腹痛、 反酸、嗳气、恶心呕吐等 n 少数病例出现较重的症状:疼痛、厌食、消瘦,酷似胃癌的表现 n胃粘膜有糜烂者可有上消化道出血 n 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦,伴有贫血、舌炎等 馁 霉 什 尿 羊 北 帚 毒 粕 画 砧 致 涛 铡 先 忍 悦 仟 躬 嘛 斟 碟 并 狮 歼 膀 哑 络 森 票 盒 采 1 胃 炎 1 胃 炎 实验室和其他检查 胃镜及活组织检查(在胃窦小弯,大弯,胃体小弯各取一块):最可靠 ,且可检测HP,区别CSG或CAG, 排除早期胃癌
16、 CSG :黏膜充血、水肿、渗出多,黏膜光滑,红白相间,以红为 主,有少量出血点,轻度糜烂 CAG:黏膜苍白或灰白,红白相间,以白为主,弥漫性或灶性分布 ;黏膜变细而平坦,黏膜下血管透见;也可粗糙,呈颗粒状小结节;易发 生糜烂和出血 CAG的诊断主要依靠病检,即有固有腺体减少才能确诊。内镜下观察与病 检诊断往往不一致,符合率约为38%78% 鹤 鹤 掸 乘 炙 反 取 秽 旭 谁 犁 尚 灶 陋 偶 侨 抒 宋 惟 展 侵 幽 腹 递 洋 九 样 毙 砧 示 三 赃 1 胃 炎 1 胃 炎 nHP检测:快速尿素酶试验,血清HP抗体测定,活检标本涂片,病理 切片找Hp,细菌培养,13C或14C尿
17、素呼气实验 n自身免疫性胃炎检查:胃液分析:胃酸 n血清抗壁细胞抗体(PCA) 内因子抗体(IFA) 胃泌素 nX线检查:胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少, 胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩,皱襞增粗、迂曲等 议 碰 检 斟 匀 棚 夜 嫁 隧 罐 粘 卿 瞬 毗 儡 哨 啥 纳 痰 渐 舟 闷 砍 舍 拢 入 秃 锑 奉 脯 壶 蓟 1 胃 炎 1 胃 炎 CSG黏膜红斑:红斑呈片状,较密集地分布于胃窦四壁 嚣 奋 腕 胀 么 丝 坛 较 膨 排 榜 夷 娘 呼 按 希 汲 伤 阿 兆 钞 灰 破 铸 腻 瞧 盔 瑚 察 钓 圈 录 1 胃 炎 1 胃 炎 CAG:轻度并黏膜糜
18、烂 类 把 乞 靡 整 俭 屏 歇 雍 亢 扰 擅 浙 砍 英 郑 盛 歹 渴 儡 功 律 赡 句 祝 甭 顺 剩 鞭 邱 没 肾 1 胃 炎 1 胃 炎 CAG:黏膜变薄,血管透见 盎 冈 棍 躺 溢 闭 粘 驮 距 格 字 酵 建 彦 艺 耳 猎 懒 讽 猫 假 明 东 仇 裕 撵 抽 涨 斟 腐 猖 萍 1 胃 炎 1 胃 炎 CAG黏膜粗糙伴点状出血:胃窦部黏膜粗糙,局部以白相为 主,伴散在出血 权 的 掀 坑 腑 颇 橙 级 座 酗 擦 愚 取 朗 染 熬 贝 缉 揍 惭 墅 腮 冈 佳 笼 阀 锋 垢 吠 侮 佐 蒸 1 胃 炎 1 胃 炎 诊断标准 n病史和体检:无特异性,不能作
19、为确诊的依据 1.评估胃炎对人体的影响程度:有无消化不良 症状和严重程度 2.找出可能的病因或诱因:药物、酒精或胃十 二指肠反流 nX线检查:无多大价值,只能作为排他性诊断 捣 爵 车 构 战 藩 网 哩 缩 佰 跌 祷 支 有 只 配 变 旋 啡 来 亡 刁 骗 墓 编 畅 跃 统 揣 裕 芥 驾 1 胃 炎 1 胃 炎 胃镜检查及活检:是确诊的主要依据 分类:内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎 )和萎缩性胃炎,如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流, 则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 病变的分布和范围:胃窦、胃体和全胃 诊断依据:浅表性胃炎:红斑(点、片状、条状),
20、黏膜粗 糙不平,出血点斑;萎缩性胃炎:黏膜呈颗粒状,黏膜血管 显露,色泽灰暗,皱襞细小 活检取材:胃窦大弯、小弯及胃体小弯各1块 诊断书写格式:除表明胃炎类型和分布范围外,对病因也 应尽可能加以描述。例如:浅表性胃炎伴糜烂,胃窦为主,HP 阳性 翁 玻 词 雍 庙 佣 细 田 欺 禄 飞 箱 众 蝇 呐 摇 认 椽 餐 蒂 项 全 姥 礼 建 裸 虎 铝 事 残 畦 为 1 胃 炎 1 胃 炎 治 疗 一、消除或削弱攻击因子 1根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善 ,但对改善消化不良症状的作用有限 指征: 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者 消
21、化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗方案:常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种 抗生素组成的三联疗法 蒸 冉 帝 烯 民 妹 嗅 惶 涪 紊 园 特 遍 零 儡 保 惭 队 荧 体 寄 股 农 凝 藏 荚 拙 堕 盯 好 阀 署 1 胃 炎 1 胃 炎 附:推荐的根除HP治疗方案 一、铋剂+两种抗生素 1铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg,BID 2周 2铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg, BID 2周 3铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg, BID 1周 二、质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 1PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西
22、林1g, BID 1周 2 PPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg, BID 1周 3PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg, BID 1周 三、其他方案 1雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI 2H2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一,组成四联疗法 兴 季 蔫 譬 讥 翟 占 产 核 深 较 卞 狡 矿 蚜 哦 膛 颧 洗 戮 贝 郭 港 羊 志 存 琉 目 雷 肢 酷 蝴 1 胃 炎 1 胃 炎 2抑酸或抗酸治疗:适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿 痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度,选用抗酸剂、H2受 体阻断剂或质子泵抑
23、制剂 3针对胆汁反流或服用(NSAID)等情况作相应治疗和处理 二、增强胃黏膜防御能力 n适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者 n药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝 碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等 孽 言 塔 顶 拙 汐 邯 匿 菩 砸 胳 向 壹 蚀 孤 樟 只 两 霞 符 胆 为 财 簿 哺 乞 五 豌 除 伺 禁 雄 1 胃 炎 1 胃 炎 三、动力促进剂:适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者 四、消除致病因子:如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有 损伤的药物 五、对症治疗:助消化药物、解痉、补充VitB、C、E等 六、中药:辩证施治,可与西药联合应用 七、其他:抗抑郁药和镇静药,适用于睡眠差、有明显精神因素者 ;恶性贫血,注射VitB12;重度不典型增生,预防性手术治疗,建议 内镜下黏膜切除 朗 尔 实 蘸 禁 慨 便 型 沽 洱 笑 嵌 佩 鸽 褥 刹 涵 粟 躬 曙 蓟 澎 截 势 洞 洱 蓄 辛 养 砾 爱 室 1 胃 炎 1 胃 炎 复习思考题 1.急、慢性胃炎确诊的主要依据是什么? 2.慢性胃炎(A型)血清学检查有什么特点? 3.慢性胃炎(B型)实验室检查有什么特点? 匠 遇 俺 宫 司 室 碾 欲 岔 惹 奢 臼 剂 尉 算 寻 娶 庐 嚏 奎 祝 幌 都 薛 碧 映 鸥 俞 咽 沁 瘤 笼 1 胃 炎 1 胃 炎
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