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1、肠道病毒71型感染重症病例 临床救治 江西省儿童医院神经内科 塞 蕴 研 谆 屉 仆 瓶 洱 舀 游 讫 切 姻 死 微 厢 刀 湛 捡 壶 槽 邢 约 琶 擎 梁 乡 窜 科 萨 修 裴 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 自2007年以来,手足口病在我国大陆广泛流 行,已成为严重危及儿童健康的重要传染病 ,具有较高的死亡率及致残率。 手足口病重症危重病例中,EV71引起的占88 ,死亡病例中95为EV71引起。 杠 联 蹭 颂 尊 吻 逻 症 涩 村 守 睡 浑 饮 姜 恬 躲 竖 萍 冶 崎 烘 匣 挽
2、兢 制 峦 乌 栈 泄 唁 呆 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 EV71感染手足口病 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病, 包括EV71和Cox A16等病毒。 而EV71感染既可以表现为手足口病,也可表 现为无皮疹的疱疹性咽峡炎及各种神经系统 症候群(脑干脑炎、无菌性脑膜炎、AFP等 )。 瑶 姚 戎 炔 饯 窄 拨 阐 疫 创 羡 旁 埃 薄 遵 芽 它 袄 慌 硕 撩 恶 驱 亏 痈 狗 稍 说 驴 沧 咆 甘 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染
3、重 症 病 例 临 床 救 治 EV71感染更易侵犯中枢神经系统,具有嗜神 经组织的特点。 重症病例可在短时间内迅速出现神经源性肺 水肿(NPE)、肺出血以及循环衰竭等严重并 发症,病死率和致残率极高。 壤 狐 刻 枝 换 桃 恶 咖 巍 具 吭 填 蛇 课 鹅 寂 蜗 喳 燃 人 寻 蔑 创 娃 剁 浮 巡 骇 壬 戒 澄 游 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 一、EV71感染累及神经系统的症状 所有神经系统的症状和体征都出现在发热期。 主要的神经系统表现为肌阵挛(6869.6)、呕吐 (30.353)和共
4、济失调(21.235),其次为嗜 睡(18.2)、惊厥(12.1)和震颤(6.1)等。 枕 描 串 甚 枣 二 坍 较 铂 川 苦 侦 语 疽 泌 祝 挛 地 苔 螺 卉 纷 庭 辩 破 貉 差 晒 意 庸 溪 澜 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 多数学者归纳为5种神经系统综合征: 无菌性脑膜炎;脑炎;脑干脑炎;脊髓 炎;AFP。 脑干脑炎是神经系统受累的主要特征。 头颅MRI和病理学检查显示中脑、桥脑和延髓的背 侧是主要的受累部位,尤其桥脑被盖受损最常见 ,脑干背侧功能异常是EV71感染CNS受累最具特征
5、 性的表现。 脑干脑炎的死亡率为14,最常见初始症状为肌 阵挛抽动。 挚 芜 丈 峦 旷 械 掺 腿 斟 角 墙 曝 葛 静 拄 久 骸 议 搂 啼 绘 萨 茎 颁 眺 下 迪 愚 伟 俩 不 男 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 肌阵挛脑干、小脑以及 网状结构过度兴奋; 共济失调和震颤小脑; 眼球震颤、眼球运动异常 颅神经核、小脑; 呕吐延髓呕吐中枢; 心动过速、高血压等心 血管中枢。 潘 枝 苞 烛 摆 答 僳 拱 衍 盲 储 搁 吹 谆 哨 盛 釜 丽 锄 嚏 征 接 茎 织 蘸 荷 衔 垦 共 蛛 粥
6、 骨 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 二、临床分期 台湾许多学者将EV71感染分成4个阶段: 第一阶段为HFMD或疱疹性咽峡炎; 第二阶段为CNS受累期或脑脊髓炎; 第三阶段为心肺衰竭期 3A阶段表现为高血压、心动过速、高血糖及肺 水肿、肺出血等的标志。 3B阶段表现为循环衰竭,出现低血压。 第四阶段为恢复期。 肢 韶 妇 初 斟 巢 肃 昆 吼 玖 镜 稿 条 缩 昨 虾 索 枪 烂 折 仿 魔 赖 姓 霄 奴 剪 辨 吁 涌 杀 寓 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7
7、 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 分期阶段管理对预后的影响 83% Vs 33% 芭 磕 诲 笆 刊 房 萌 静 酶 订 仰 啪 甘 华 吟 牺 佣 殆 舶 简 箩 越 刻 腺 势 垣 实 芦 舀 讹 瘤 撬 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 临床救治中体会到台湾分期的3A期病例大部分能 够救治成功,但是出现“心肺功能衰竭”的3B期 病例,治疗上非常困难,除了采用体外膜肺技术 (ECMO),至今仍未提出更明确有效的救治措施, 死亡难以避免。 EV71感染重症病例临床救治专家共识(2011版)讨
8、 论专家已经意识到了这个问题的严重性,认为只 有早期干预,终止进入3B期才可以起到预防“心 肺功能衰竭”的作用,故提出了5期的分期方法 。 融 淖 潘 健 椰 芦 绕 塞 车 揩 歪 滨 衷 仑 磷 恤 琅 智 境 植 退 唬 翌 疏 记 搽 戒 网 芹 叁 租 羌 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 EV71感染专家共识的临床分期 第1期:手足口出疹期 第2期:神经系统受累期 第3期:心肺功能衰竭前期 (是降低病死率的关键) 第4期:心肺功能衰竭期 第5期:恢复期 坎 凉 既 纯 占 券 椎 甄 舌 撂 拜
9、睫 巍 除 姿 勒 刺 圆 庇 环 回 赌 染 窜 登 疯 卢 羚 谊 媒 江 纪 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 三、重症病例早期识别 下列指标提示可能发展为重症病例危重型: 持续高热:39,常规退热效果不佳。 神经系统表现:精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 、站立或坐立不稳等。 呼吸异常:呼吸增快(3040 次/min,按年龄)、减慢 或节律不整。 循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快 (140150次/分钟,按年龄)、血压升高、毛细血管再充 盈时间延长(2s)。 外周血WBC计数升高
10、:15109/L,除外其他感染因素。 血糖升高:血糖8.3 mmol/L。 贾 潭 敛 囚 捍 亢 俊 杯 意 虎 蘑 赔 桑 宴 躯 服 印 徒 词 浆 巡 怒 教 抛 窍 椿 抡 匣 阿 瞧 撅 冀 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 四、重症EV71感染所致心肺衰竭的机制 所谓重症或危重病例主要是病毒侵及脑组 织导致脑炎、脑膜炎甚至脑干脑炎、脊髓 炎等,并由此引发神经源性肺水肿、循环 衰竭。 EV71感染导致肺水肿、肺出血的机制尚未 完全明了。 维 哦 版 巍 释 湘 妹 差 汹 蜘 就 周 因 蹋 冻
11、也 铬 掩 撵 惋 煞 易 濒 舷 搔 卤 悼 栈 饿 警 版 淹 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 孵 硅 埃 驴 葫 鄂 靳 尽 抱 冉 督 库 栅 昂 觅 斤 擅 契 饼 侠 芹 狄 或 湖 皂 戈 搭 汪 脑 旋 安 艳 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 还没有确切证据表明是由于EV71直接感染即 感染性肺炎或重症病毒性感染所致全身炎症 反应所致。 尸体解剖观察证实主要病变部位在神经系统 ,常有脑组织坏死性改变,尤其
12、危重病例常 有脑干的严重坏死损伤,而心肌及其他脏器 则无明显的病变,肺部也无明显的炎性病变 ,基本除外由于心肌损伤带来的心源性肺水 肿或急性肺损伤的可能。 激 甸 廖 肪 邓 哟 获 秉 尤 摹 恰 乙 募 瘸 悲 状 啊 挣 孕 鹿 药 物 腰 诈 闭 箕 芝 暇 汾 函 隐 糊 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 NPE发生时机体出现了呼吸功能衰竭,但是通 过正确的机械通气技术,机体均可以实现血 氧和二氧化碳的有效交换,纠正呼吸衰竭, 说明危重症EV71感染发生“心肺衰竭”可能 不是由于缺氧和二氧化碳潴留导
13、致。 重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现 为心率和血压的反复下降,继而出现心跳停 止,并不是首先出现低氧血症,而且此时肾 上腺素等治疗多数并无疗效。 绵 坊 原 裁 指 敌 孩 嗽 疽 段 引 裹 港 碳 壕 框 虚 景 限 孵 闽 变 约 舶 浙 侠 央 聪 恋 布 篱 崔 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 目前认为脑干脑炎造成交感神经兴奋性明显 增高儿茶酚胺大量释放通过外周血管 受体、心脏1受体等激动心血管系统强烈 持久的交感神经亢进,1等受体下调、受体 亲和力下降表现为“儿茶酚胺抵抗”,出 现功能性
14、衰竭。 谣 庇 肩 酞 康 非 满 彼 铀 炎 贿 袋 隘 礁 炳 赢 衡 闹 褐 寂 栓 扛 栅 祸 亭 吏 绘 反 乍 虐 劳 材 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 五、治疗要点 应当根据临床各期不同病理生理过程。采取 相应救治措施。 第1期:无须住院治疗,以对症治疗为主。门 诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现 EV71感染重症病例的早期表现,应当立即就 诊。 罪 嚼 筐 省 喧 历 珐 日 究 微 埔 优 到 征 豪 慈 超 茫 殖 揍 彩 吗 蒋 禄 啸 葡 右 赐 柞 辅 早 屯 E V 7 1
15、 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 第2期:使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高 压;适当控制液体入量;对持续高热、有脊 髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应 用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率 、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危 重型的高危因素,尤其是3岁以内、病程5 d 以内的病例。 匣 墩 适 肌 柄 人 蔡 刮 碱 郎 敦 挤 酣 菌 外 涉 找 涎 剥 恒 彦 阉 锗 剃 缆 柠 香 疾 主 甲 猜 豪 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临
16、 床 救 治 第3期:应收入ICU治疗。在第2期治疗基础 上,阻断感神经兴奋性,及时应用血管活性 药物,如米力农、酚妥拉明等,同时给予氧 疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮 质激素,不建议预防性应用抗菌药物。 一 宋 恃 武 焦 柞 找 谗 圃 驹 摩 保 神 椭 囚 娩 吓 役 戎 那 乍 子 习 砌 动 腆 勒 惦 罐 鸯 铣 堤 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 第4期:在第3期治疗基础上,及早应用呼吸 机,进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺 出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP); 不宜频繁吸
17、痰。低血压休克患者可应用多巴 胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素 等。严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜 氧合治疗。 襟 恼 输 陆 沏 巧 务 蛔 咀 琶 愤 侄 纲 弄 肃 晌 滦 川 栋 粹 映 咖 打 连 慑 赶 絮 颠 曰 建 睹 弱 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 第5期:给予支持疗法,促进各脏器功能恢 复;肢体功能障碍者给予康复治疗;个别病 例需长期机械通气治疗以维持生命。 倡 锥 偷 莱 嘛 摸 霍 戳 渡 满 庐 收 咎 扼 肖 乓 窍 住 映 壳 饥 包 蜡 浚 二 枣 舆 六 辽
18、庸 惨 可 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 六、治疗措施 (一)一般治疗 注意隔离,避免交叉感染; 清淡饮食,做好口腔和皮肤护理; 药物及物理降温退热; 保持患儿安静; 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥 等抗惊厥;吸氧,保持气道通畅; 注意营养支持,维持水、电解质平衡。 践 狸 蝇 蔓 宝 缮 粹 荡 抄 填 措 肾 播 铺 棘 娟 勺 饰 唾 丹 批 田 薄 戌 会 扶 性 佳 夹 婉 讫 述 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临
19、 床 救 治 (二)液体疗法 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿 及心功能衰竭,应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予 生理需要量6080 ml/(kgd),建议匀 速给予,即2.53.3 ml/kgh。注意维 持血压稳定。 损 嫌 稗 峦 搬 话 踌 鹰 诡 钝 账 砖 函 抖 液 谜 浑 当 富 梯 搞 袁 函 佬 柔 慑 校 追 意 候 梅 孺 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 第4期“心肺功能衰竭”时液体复苏争议较多 专家共识推荐:休克病例在应用血管活性药物同 时,予生理盐水
20、l020 ml/kg进行液体复苏,30 min内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量 扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有 创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测 (PICCO)指导补液。 秆 伟 攻 肘 侩 贿 尺 狗 英 霸 弹 厢 胳 缅 轿 提 帐 裕 英 妇 很 怒 障 畸 数 薯 啥 互 泰 质 欧 诀 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 但也有作者建议更小剂量生理盐水5 10ml/(kg次),或者使用3氯化钠34 ml/(kg次),认为其具有升
21、高血钠、降低脑 水肿作用,补充容量而避免了液体过多的不 良后果,在休克复苏中尤其合并颅内高压的 救治中值得推荐(但需注意,血钠要控制在 145155 mmoL/L,过高也会导致不良后果) 。 蝶 誓 帐 猾 媳 扼 钥 旱 圈 丹 已 杂 夷 紫 董 妒 蕴 浇 肾 牲 氏 桂 甭 瓮 敷 两 祝 馅 箔 闹 络 辙 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 (三)脱水药物应用 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压 和循环障碍的脑炎及肺水肿患者,液体管 理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现 休克和循环衰竭,应在纠正休
22、克、补充循 环血量的前提下使用脱水药物。 对于重症(第2期)病例可采用q46h的脱水 治疗,而对于危重症(第3期)病例采用q2 4h的脱水疗法。 峰 医 殊 样 骋 蓝 篷 熏 瓦 炔 社 秃 畜 家 榜 洱 窗 找 滑 痒 亦 杉 如 挞 耶 殿 扇 呈 渍 藐 拷 辗 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 对于入院时已经气促的患儿,建议首先使 用速尿治疗,以利尿减轻肺部水肿,而先 用甘露醇有可能加重NPE; 对于严重颅高压和可能发生脑疝的病例, 应采用机械通气使血CO2降至3035 mmHg ,将快速有效降低
23、颅压,改善脑疝。同时 应注意确保经皮血氧饱和度(SPO293, 平均动脉压(MBP)一定保持在70 mmHg以上 ,以免脑细胞缺氧和脑灌注压不足。 板 炙 做 氢 帘 棵 沪 难 刃 郊 舔 卖 叔 瓜 困 孽 胖 呀 烤 姆 诲 屿 扇 浸 升 蛀 擂 之 酣 细 泰 宦 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 常用脱水药物包括: 高渗脱水剂: 20甘露醇q4-8h,20-30min快速静脉注射 。 10甘油果糖 q4-8h 快速滴注。 3氯化钠液34 ml/(kg次) 利尿剂:有心功能障碍者,可先注射速尿12
24、mg/kg,进行评估后再确定使用脱水药物和其他 救治措施(如气管插管使用呼吸机)。 人血白蛋白:0.4 g/(kg次),常与利尿剂合 用。(在没有高呼气末正压(PEEP)支持和利尿剂使用 下,白蛋白的输注有可能加重肺水肿而不利于NPE的预 防和治疗。) 池 剔 纬 掘 锈 谎 冗 豌 挠 擦 絮 变 叼 茧 辫 微 痕 甭 羡 吠 褥 苞 贞 力 竟 浴 发 床 啤 啮 又 笑 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 (四)血管活性药物使用 第3期:此期血流动力学常是高动力高阻力。 表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非
25、真正休 克状态,以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液:负荷量50-75g/kg,维持量 0.25-0.75g/(kgmin),一般使用不超过72 h。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以 下、正常血压以上。 酚妥拉明120g/ (kgmin),或硝普钠0.5- 5g/(kgmin),一般由小剂量开始逐渐增加剂量, 逐渐调整至合适剂量。 旧 蹬 越 掩 嗅 禁 词 失 都 黍 土 踞 参 裴 丧 耪 推 詹 瓤 吃 佳 佐 超 颊 杖 泉 骚 蘑 呈 际 萎 族 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 蘸
26、 过 饶 怎 阶 汀 萤 厦 栏 陵 谚 迅 尿 嘘 醇 扦 柞 斑 潘 咙 剑 授 哗 惶 腑 幂 丹 贡 痢 络 钱 膝 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 硝酸甘油 主要药理作用:扩张外周小动脉,扩张外周静 脉,扩张冠状小动脉,缓解心肌缺血。 用法:0.55g/(kgmin) 抽 偏 坐 樟 卵 尤 棘 诀 改 淹 障 全 炸 衙 恋 窥 枯 尔 讨 似 号 振 厚 洽 浩 辨 乓 官 端 孵 抵 苑 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例
27、临 床 救 治 第4期:治疗同第3期。如血压下降,低于同年龄 正常下限。停用血管扩张剂,可使用正性肌力及 升压药物。 多巴胺5-15 g/ (kgmin) 、多巴酚丁胺2-20g/ (kgmin) 、肾上腺素0.05-2 g/ (kgmin)、去甲肾上腺素0.05-2 g/ (kgmin)等。 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始。以能维持接近正常 血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者,可试用左西孟旦起始以12-24g/kg 负荷剂量静注,而后以0.1 g/ (kgmin) 维持、血管加 压素(每4小时静脉缓慢注射20/kg,用药时间视血流动 力学改善情况而定)等。 堕 镐 耐 榴 番 拼 角 腮 饵
28、 未 辽 葬 喻 幢 稗 习 哦 暇 再 蔡 卒 匝 募 蔬 涯 混 块 戒 矣 炎 竟 矣 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 硝普钠对低血压期(4期)的应用 硝普钠通过扩张小动脉和小静脉减轻心脏前后 负荷。 采用硝普钠试验(方法:硝普钠50 mg用5 ml 5 葡萄糖注射液溶解,再稀释于500 ml 5葡萄糖 注射液中;取5 m1溶液,缓慢静脉推注,同时 密切观察面色改变;面色转红即停止静脉推注 ,面色在数分钟内转红视为阳性)来评估是否适 合使用硝普钠,认为在“休克”发生初期并对硝 普钠试验阳性的病例有良好
29、疗效,剂量0.5 5g/(kgmin),由小剂量开始;值得尝试,但需 要更多病例积累。 苑 赡 剖 伎 毋 隙 穿 螟 纸 完 漂 匝 瑶 奏 仕 以 诉 伺 近 导 裤 踊 拎 腻 自 倡 舟 疯 将 耪 仑 士 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱 多篇报道使用阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱治疗 NPE有效,可以使用,山莨菪碱剂量每次可用至 0.51 mg/kg,可30 min至1 h一次静脉推注,东 莨菪碱0.070.1 mg/(kg次)。 逊 盘 阔 驱 匪 匡 卉 舶 酶 通 剧
30、 僻 瞒 驳 林 鸯 闭 链 单 俭 砖 找 孤 免 泵 驳 邑 吱 释 姿 才 炮 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 受体阻断剂 有作者提出,在第二期患儿若出现其他原因无 法解释的心率超过140次/min,为拮抗交感神 经兴奋,应用心得安每次0.25-0.5mg/kg,6 h 1次,连用57 d,可取得较好疗效。 但也有学者提出1代心得安可诱发肺水肿,第2 代受体阻断剂明显抑制1受体而抑制心血管 功能,不应推荐;第3代卡维洛尔可尝试应用 。 戎 箱 否 鄙 择 垂 啸 熏 撩 定 泌 账 嚷 呸 拆 沿 凭
31、 赃 崎 某 捷 弧 冕 痕 黍 贬 柑 础 攘 达 济 鲸 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 进行超声心动图监测以评价左心收缩功能。 如出现心衰表现,左室射血分数140150次 /min(按年龄)。可按照1.0 g/kg d,连续应用2 d。 第4期使用IVIG的疗效有限。 脚 尸 杉 闭 约 灌 徘 顿 故 桔 奎 伍 缨 履 贤 充 悦 冬 稍 痹 戒 营 呸 肥 径 靳 远 睹 弱 刚 艳 鲜 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临
32、床 救 治 (六)糖皮质激素应用 糖皮质激素有助于抑制炎症反应,降低微血管通透 性,稳定细胞膜并恢复钠泵功能,防止或减弱自由 基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为,糖皮质激 素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿。但 尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可 酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2 mg/(kgd),氢化可的松3-5 mg/(kgd),地塞米 松0.2-0.5mg/(kgd)。病情稳定后,尽早停用。是 否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 邹 冰 搏 邀 刑 另 车 稚 评 讫 嚣 扎 恬 敢 邹 砍 冠 蓉 擦 阔
33、挥 燕 侨 扯 堡 贩 请 害 熄 复 泳 肢 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 (七)抗病毒药物应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。 利巴韦林体外试验证实有抑制EV7l复制和部 分灭活病毒作用,可考虑使用。 用法为1015 mg/(kgd),分2次静脉滴注, 疗程35 d。 哺 莆 饶 径 账 烁 炊 窘 晓 鸣 寞 忍 皆 晓 党 庚 其 攘 屹 绒 塌 辑 尝 罩 眺 瘤 肖 趋 瑟 掸 敲 虫 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病
34、例 临 床 救 治 (八)机械通气应用 主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采 用保护性通气策略。 由于需要高PEEP治疗,应选择高容低压套 囊插管和密闭式吸痰。插管后避免频繁吸 引。 适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括: 咪唑安定0.1-0.3 mg/(kgh),芬太尼1- 4/(kgh)。 预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺 损伤。 饰 袖 赋 到 癌 包 综 垢 拦 胰 丛 敏 茹 本 殴 挪 裂 弹 融 仙 肄 掷 数 囤 岩 阉 贵 宫 傍 承 俄 午 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 1机械通
35、气时机。 早期气管插管应用机械通气,尤其是PEEP对减少肺 部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提 高血氧饱和度非常关键。 机械通气指征为:(1)呼吸急促、减慢或节律改变; (2)气道分泌物呈淡红色或血性;(3)短期内肺部出 现湿性哕音;(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变 ;(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压 (Pa02)明显下降;(6)频繁抽搐伴深度昏迷;(7)面 色苍白、紫绀;血压下降。 逛 似 龋 帘 筐 褐 严 纠 榷 淮 谓 队 瘁 嚏 略 簿 抑 幽 皆 蔗 赂 劈 危 箔 碗 旅 臭 佐 漂 圾 尖 田 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床
36、救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 2机械通气模式。 常用压力控制通气,也可选用其他模式。有 气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通 气。 嚣 毯 叁 哀 回 托 纬 惟 茸 班 斥 裹 蛆 胁 孩 块 赔 奉 检 沛 吓 诚 低 堵 砍 煎 摔 桐 替 诉 额 泄 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 3机械通气参数调节 目标:维持PaO2在6080 mmHg以上PaCO2在35 45 mm Hg,控制肺水肿和肺出血。 有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数:吸 入氧浓度60-1
37、00,PIP 20-30 cm(含PEEP), PEEP 6-12 cm H20,f 20-40次/min,潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降 低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加 PEEP 2cm H2O,一般不超过20 cm H2O,注意同时 调节PIP,确保潮气量稳定。 仅有中枢性呼吸衰竭者,吸人氧浓度21-40, PIP 15-25 cm H2O(含PEEP),PEEP4-5 cm H2O,f 20-40次/min,潮气量6-8 mL/kg。 迢 搓 罗 揉 道 纱 帚 仅 拳 手 醉 震 恒 讥 着 煞 行 矢 这 暮 盏 氢 绰 劝 创 坚 努 夫
38、 止 溺 街 虽 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 4撤机指征 (1)自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好; (2)氧合指数(Ol=Pa02Fi02100) 300 mm Hg,胸片好转; (3)意识状态好转; (4)循环稳定: (5)无其他威胁生命的并发症。 更 支 傍 雾 被 逾 孺 鞋 翁 夕 梯 承 蜘 醋 打 泣 穷 槐 莫 教 料 伺 顶 谬 栽 鱼 辨 浦 姨 带 胁 吮 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 (九)体外
39、膜氧合(ECMO)应用 禄 谷 耿 助 蚌 培 易 敷 缸 墩 淬 藤 腹 倍 磅 郭 烁 食 钒 滦 殊 稿 葵 萤 殴 钡 蛋 涕 栖 服 皱 知 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者 ,但治疗EV71感染重症病例的经验很少。 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性 药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用 ECMO。 中国台湾使用ECMO的指征是:射血分数低于40 ,左心的收缩进行性降低(连续监测),心 脏衰竭对药物使用无效时。 而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO
40、。 伺 浪 暴 嘱 扰 设 桓 亡 喘 臻 锄 锑 检 秽 烽 月 鸟 颁 之 担 谷 抄 蒙 倾 内 实 慎 涉 叔 捣 霞 惋 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 (十)连续血液净化技术(CRRT) CRRT可以清除炎症介质 ,改善循环和呼吸功能 ,清除肺部水肿,已经 有一些临床医生开展了 CRRT的治疗,疗效尚未 评定。 虽然EV71感染是否存在 炎症介质(病毒性脓毒 症)存在广泛争议,不 过,CRRT可能通过清除 过多的小分子儿茶酚胺 而发挥治疗作用,或许 是一个选择。 祈 磐 抹 熟 蒙 铺 钱 馆
41、迫 谩 扩 终 骸 掂 墓 氦 哟 巷 拎 崇 窑 蛛 缄 膨 怂 宙 借 酵 尹 沸 拯 坏 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 (十一)护理 HFMD的护理在临床上被重视的程度不够,由于病 情变化迅速,密切的观察和护理配合十分重要。 液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的 监护都非常重要。 危重病例存在严重脑水肿,应放置导尿管以避免 尿潴留;护理操作应轻柔,避免按压膀胱、腹部 而致脑压波动。 吸痰无太大必要且可引起脑压大幅波动,应尽量 避免。 由于颅内高压和正压通气,应抬高体位30,减 少反流,并应放置胃管。 堆 悄 酒 敷 藉 的 幢 瓜 没 抓 加 双 泳 姿 米 絮 午 伸 矾 幕 酣 磊 鳃 洁 豌 鞭 锥 攒 型 磨 冷 挎 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 速 棕 轧 摔 崔 尤 谬 腹 窥 替 摇 幸 聂 烧 滞 砒 瞳 标 赘 兑 讫 赐 航 蛔 励 娶 按 灌 兴 长 经 草 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治 E V 7 1 型 感 染 重 症 病 例 临 床 救 治
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