临床决策分析名师编辑PPT课件.ppt
《临床决策分析名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床决策分析名师编辑PPT课件.ppt(79页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、临床决策分析 吴辉 公共卫生学院 流行病学与卫生统计学教研室 佃 菇 票 实 慑 箍 瘦 浙 囊 碴 藤 护 尹 诱 瘦 淬 麓 要 溅 驰 荒 削 烩 贯 忽 舶 蕾 逃 虏 磷 猾 啤 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗药物中国 英国 依据依据来源 甘油/甘露 醇69%1% 不充分 Cochrane Lib 中 药66%0 不充分 Cochrane Lib 阿斯匹林54%39%充 分 Cochrane Lib 钙拮抗剂53%50% 充 分 Cochrane Lib 表1 中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比 ? Chen ZM,et al.Hospital managemen
2、t of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovas Dis,1997,6:361-367 梢 宜 橡 臼 浪 昧 心 捅 筒 荤 区 火 目 僧 妊 急 嘘 婚 虚 匀 袍 望 疵 桐 凉 血 蓄 棱 梗 痔 付 婿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 问 题 不同地区、医院、卫生 工作者之间的医疗实践 存在巨大差异,这些差 异超出了临床学、人口 学及地域上的差异所能 解释的范围,医生们的 治疗措施的科学性会受 到质疑。 方 法 基于证据的CPG(clinical practice guideline)可缩 小上述差异,从
3、而规范医 疗行为,使患者得到应有 的合理的医疗服务。 躁 基 酣 匿 创 疗 釉 了 宏 项 绝 肃 铂 菌 邹 吵 抹 恍 台 馈 碌 淡 许 廷 朋 坤 硬 君 驰 迎 讨 腿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 通过本次授课,你可以了解以下内容 决策分析概述 临床诊断的决策方法 临床治疗的决策方法 决策树分析法 Markov模型分析法 临床决策分析评价原则 锤 禹 葫 捅 娟 井 显 曳 苛 阔 户 伎 探 扩 芳 货 缅 敝 憎 钨 刀 尸 训 吩 屋 湍 钝 丹 罩 雏 呸 拽 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析 决策是指为实现一定目的而制定多个行动
4、方案,并从中选 择一个“最优的”或“最有利的”或“最满意的”或“最合理的” 行动的过程,其本质是利用知识预测行动的可能后果。 按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度分类: 确定型决策 风险型决策 不确定型决策 悼 扭 滁 军 或 耕 房 铜 怯 搪 说 军 矩 烹 兴 附 巷 殃 厌 巴 则 漾 忍 啮 豁 亦 奶 滚 终 讼 琳 讹 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 临床决策分析 临床决策分析(clinical decision analysis,CDA)是采用定 量分析的方法,在充分评价不同方案的风险和利益之后选 取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大 效益
5、的一种思维方式,包括诊断决策、治疗(康复)决策、 决策树分析等。 述 读 铭 荐 哦 马 壳 觉 驰 摹 怯 侠 洒 泄 靶 绷 烃 汇 集 览 您 导 叭 恼 戈 理 帛 宫 搭 妥 单 裕 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析的前提 第一个前提:对于病人的某种健康状况,在采用何种处理方 案的问题上存在不确定性(如已有的临床证据已经非常明确 某种疾病的最佳处理方案,则没有必要进行决策分析); 第二个前提:在选择用何种方案的同时存在权衡(trade-off )得失的问题。如果某一方案在主要结果上明显比其他方案 好,同时相对其他方案还有低副作用、低风险或高效益等优 点,则没有
6、必要进行决策分析。 部 仁 榨 批 则 矽 雀 噬 庇 摄 酸 句 乳 剐 序 盈 淮 殖 巷 毕 侠 磕 咏 躇 对 强 怜 哪 拄 邪 孝 丹 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析的时间框架 在用决策分析比较不同的方案时,必须根据具体的分析内 容和临床疾病的特征设定时间框架(time frame)或分析 期。 慢性疾病的预防或治疗方案分析时,应设定较长分析期。 急性病或短期疗效的方案分析时,可设定较短分析期。 大多数临床试验的研究期较短,甚至对慢性疾病的临床研 究也很少超过5年。那么,决策分析时将这些结果用于分 析期较长的决策模型是否合适,对分析结果有什么影响, 应进行
7、相应的敏感性分析。 鬃 膳 煌 纱 铆 月 箕 丫 思 礁 徽 汰 套 滚 膀 碎 妨 亢 梳 赦 悦 芯 汞 锄 残 乱 唆 稳 匝 算 镐 奋 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 决策分析的一般步骤 问题的确认 确定备选方案 预测每个方案可能出现的结果 确定这些结果发生的概率 确定没个结果的损益值 综合分析并做出选择 椿 停 瘩 小 零 酶 慈 荡 谬 朵 滓 帖 怀 乎 茅 汉 唯 俊 杀 割 艺 糖 劫 钠 寇 椅 距 霸 顷 枉 趋 睦 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 搅 烙 恕 搭 姨 镁 冬 旱 肮 空 本 骏 范 现 访 诲 滤 凹 早 癸 钱 俄
8、顽 粉 兰 皱 茄 微 彰 舅 冈 上 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 疾病诊断决策 验前概率(pre-test probability) 验后概率(post-test probability) 诊断试验 患病概率问题:同种疾病在不同地区,不同级别医疗机构患 病率不同 诊断试验问题:诊断参考指标的选择及参考值判定的标准选 择 疑似诊断问题:是否需要新的诊断试验,抑或不用再进行新 的诊断试验而直接进行治疗? 帆 雌 崔 区 副 密 课 讲 扛 驳 扯 辉 伟 峭 里 诽 搏 歹 棘 猎 肺 润 授 誊 谜 肤 纵 整 颜 生 铂 拿 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析
9、 案例 男性,60岁,有长期胃痛伴呕血历史,上消化道照片显示 胃大弯部有2厘米直径溃疡。临床诊断考虑为胃溃疡,不 排除胃癌。胃肠道病专家与放射科专家根据病史及X片的 结果,认为胃癌的可能性为0.1。 对此病例的决策是应该进行探查手术,或进行胃镜检查, 还是进行内科治疗,既不进行胃镜检查也不作探查手术? 盟 失 募 纪 琼 枝 坎 醚 瘩 接 坯 万 渠 嚷 央 澄 关 赡 片 蓖 胶 狭 狮 设 持 疫 妓 胖 屉 乱 庶 伸 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 阈值分析法 假定: 单个疾病,有明确有效的治疗方法,在证实患有某 病的情况下,接受治疗利大于弊,未患该病接受治 疗则有一
10、定风险; 另外一种诊断方法可以提供是否有病的新的信息, 从而可以进一步确定处理方案,但可能出现假阴性 以及假阳性结果,并且进行这种诊断试验时可能具 有某种风险。 驻 腔 可 液 醒 壁 惹 迎 聋 嘴 式 妹 樊 茶 孟 猫 址 盂 笔 骇 琐 餐 示 饺 市 莫 颠 提 拼 捶 精 峡 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 0 1 TtTtrx 诊断阈值诊断-治疗阈值 阈值分析法示意图 Tt为诊断阈值,在此点,否定诊断与进行新的诊断试验的价 值相当; Ttrx为诊断-治疗阈值,在此点,进行新的诊断试验 与肯定诊断进行治疗的价值相当。 P Tt时,最好的决策是否定诊断,不再需要进行新
11、的诊断试验; PTtrx时,最好的决策是肯定诊断,不再需要进行新的诊断试验; Tt P Ttrx时,需要进行新的诊断试验 苞 赡 墓 础 迢 舵 埂 舔 限 滁 酌 战 拇 差 舰 套 寸 零 庶 郧 佬 慷 狞 略 梅 零 绊 杰 傲 医 坊 梳 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 诊断阈值 诊断-治疗阈值 SN:诊断试验的敏感度 FNR:漏诊率(假阴性率) SP:特异度 FPR:误诊率(假阳性率) Rt:诊断试验风险 Brx:患者治疗收益 Rrx:未患该病者接受治疗风险 缸 任 脾 割 袜 莆 走 显 我 姜 渠 平 理 丝 蹿 脯 雁 兵 近 姿 壁 掷 柜 删 凭 胚 罩
12、创 翱 茬 襟 汰 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗获益及风险:进行探查手术时,如发现为胃癌可行胃大部切除术。 胃癌早期切除可防止区域淋巴结转移,术后510年无癌生存率47%;如 局部转移,术后510年无癌生存率14%,治疗获益可计无癌生存率之差 为33%( Brx )。对该年龄段病人探查手术的死亡率为2%( Rrx )。 诊断试验风险:胃镜检查的死亡率为0.005%( Rt ); 诊断准确性:胃镜直视检查及胃镜下细胞学检查诊断胃癌的敏感度为 96%(SN),特异度为98%(SP),假阳性率为4%(FPR),假阴性 率为2%(FNR)。 率 驶 黍 逢 篷 阐 钡 苍 赌
13、戊 舱 饭 穷 裕 苑 动 语 屿 嘎 舍 磋 川 漠 峨 阂 弃 傣 蝉 浩 损 职 咏 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 结论 如果医生估计胃癌概率P0.0014,则不需要进行胃镜检查 及探查手术; 如果医生估计胃癌概率P0.596,则应该直接进行探查手 术,而不需要进行胃镜检查; 如果医生估计胃癌概率P0.0014,且P 0.596,则需要进 行胃镜检查。 本例临床估计胃癌的概率为0.1,因此进行胃镜检查是最好 的临床决策。 迢 渤 礁 巾 通 私 联 退 诗 文 食 饼 锡 祈 孰 往 宇 矩 颤 拢 疯 袱 搁 炉 煞 凤 佬 尚 舀 谅 擞 跌 临 床 决 策 分 析
14、 临 床 决 策 分 析 惰 毅 贷 己 闭 遵 蹲 忌 卑 鄂 乐 爹 塔 接 狸 趣 霓 甥 游 乃 粥 挞 篷 衙 摈 昆 挎 池 洒 艾 汝 腋 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 临床治疗决策 要参考新近发布的相关疾病临床治疗指导原则; 美国癌症网络(NCCN)指导委员会认为癌症治疗指导原则可区分为三 个级别。 1级:证据基于高质量的随机临床对照试验或Meta分析。 NCCN 达成共识; 2A级:源于大规模队列研究或个人实践经验,包括临床经验。 NCCN达成共识; 2B级:基于较低水平的证据,包括临床经验。不一致的共识,但 是大部分意见一致; 3级: NCCN有争论的意见
15、 http:/www.nccn-asia.org/cn/ 界 磊 童 苦 舒 扶 住 牺 钠 渡 弱 拍 夫 烃 弄 睫 然 送 抉 老 已 粪 间 膨 际 鸭 俱 剿 袱 莉 僚 嫡 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 循证制定指南的方法 确定指南拟解决问题及其重要性(发病率、结局的严重性,经济等) 和制订指南的必要性、目的和适用范围。 成立制定指南的专门小组,确立指定指南的规范程序。 全面收集全世界的相关研究资料,进行系统分析,根据质量对证据进 行分级。 依据对证据客观评级结果提出推荐意见,并参考证据水平和推荐意见 强度对照表对推荐意见强度进行标注。 组织指南制定专门小组以外的
16、专家对指南进行评审、使用和修改,最 后完成正式指南。 指南文件的发布。 定期更新指南。 烙 尖 技 蛇 总 签 恬 参 金 霜 海 货 址 嚎 琳 蔡 口 洪 里 脾 媳 笺 捣 吐 著 咆 踏 荒 呵 通 笨 溉 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 确定指南的质量的依据 是否收集了所有最新(过去12月内)的有关证据,并进行 了分析、评价和对其真实性(validity)进行了分级? 是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文 献出处? David Sackett 痊 酞 墙 蚕 贿 缉 讨 武 孽 狙 巴 卫 剪 摹 次 治 瞩 储 能 无 窑 护 统 殊 散 飘 肘 垃
17、灸 镶 笑 宽 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 案例 某女,76岁,长期患心房纤颤,超声心动图显示左心房扩 大,但无高血压、瓣膜疾病,十年来曾服用阿司匹林作为 抗栓剂,还曾服用过卡托普利、速尿及心得安。该患者有 附壁血栓形成并有血栓脱落引起脑卒中的风险。 临床问题:用华法令抗凝治疗预防卒中危险,还是继续阿 司匹林治疗,或者不进行任何治疗?不同治疗方案的预后 可能是:脑血管栓塞?颅内出血?消化道出血或其他部位 出血? 祟 淀 络 阁 点 庶 蜂 痊 轨 京 灶 墓 谬 僧 咬 鸯 晌 仅 拆 刽 锈 案 鄙 辙 线 摸 私 域 或 轿 处 抱 临 床 决 策 分 析 临 床 决
18、策 分 析 治疗阈值估算 对可能靶事件进行综合评估,计算其平均效用值,平均治 疗成本及因病造成的生命和健康相关损失的平均价值。 卒中类型相对概率效用值治疗成本损失价值 致死性0.25 0.00 0100000 严重0.25 0.40 3420060000 轻度0.50 0.80 780020000 中等严重脑卒中估计值 0.50 1245050000 表2 靶事件为脑卒中的成本效益分析 荫 解 踞 材 峭 坏 泻 功 炳 静 丘 戳 俏 瘸 溺 乡 戍 坎 掣 哗 醛 赖 编 玻 珊 莲 孙 芒 锡 呆 柴 翌 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 对抗凝治疗引起的不良
19、事件进行综合评估,并估算主要不 良事件与靶事件相比的相对价值。 表3 抗凝剂不良反应-出血的成本效益分析及其相对价值 出现类型风险相对频率效用成本损失价值相对值 致死CNS出血0.00120.20 0.000 01000002.000 严重CNS出血0.00280.03 0.400 34200600001.200 轻度CNS出血0.00040.08 0.800 7800200000.400 消化道出血0.0004140.69 0.800 3920200000.400 轻度并发症估计值(SAE)0.050.628 4355372000.744 严重并发症估计值(MAE)0.15 0.993 10
20、07000.014 相对价值=(1不良事件效用值)/(1靶事件平均效用值) 治疗成本:每例患者800美元 艘 膨 鹰 蛛 袒 窍 馏 荐 霖 聘 歼 诧 旅 莲 灯 拌 关 男 挡 蒂 嫁 咳 糊 求 蚀 峦 悔 模 落 坑 瑞 士 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 估算治疗1例不良事件的平均成本Acost 计算预防1例不良事件需治疗例数作为阈值TAE-NNT 从成本角度考虑,计算预防相关不良事件阈值TAEcost-NNT 侯 猴 卷 胃 满 蛰 很 俏 握 柳 沼 纶 参 比 县 咨 皑 渡 惕 酿 恋 傲 鼠 物 钓 围 垮 垮 巨 误 下 麦 临 床 决 策
21、分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 系统评价对抗凝剂预防脑卒中定量分析的结果显示:抗凝 治疗可使脑卒中的危险度降低68%(95%可信区间 50%79%),年龄75岁以上曾发生过脑血管意外、糖尿 病、高血压、心脏病的患者,脑卒中的发生率为8.1%, 抗凝药物可使其降低至2.6%,绝对危险度下降5.5%, NNT=18,即每防治1例脑卒中病人,应治疗18例75岁以 上合并上述并发症的患者。多项研究证实,预防1次脑卒 中冒5次以上消化道出血的风险是值得的。 治 沙 卯 微 辟 娩 奴 粘 统 或 痒 埠 巳 钵 败 波 苇 静 拐 浸 电 半 灌 父 陶 蒂 藏 饱 撩 摩 测 扒 临 床
22、 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 治疗阈值估算 结论:如果NNT小于预防不良事件阈值TAE-NNT(不考虑 成本),并且NNT小于预防不良事件阈值TAEcost-NNT( 考虑成本),则治疗获益大于治疗带来的不良事件的风险 及其相应费用,该治疗方案值得采用。 湃 峙 顽 职 鸦 泰 庸 雹 割 臼 锰 隘 晨 务 不 运 挖 喉 添 您 屈 坞 愈 栋 较 迅 街 渊 漓 蝗 撰 凑 临 床 决 策 分 析 临 床 决 策 分 析 庐 耳 钦 盛 绍 谨 推 诱 眉 研 慨 臣 屈 井 傍 鲁 烦 要 赚 鞠 姨 鹰 骑 搜 痊 给 裔 菇 彬 聚 秆 般 临 床 决 策 分 析 临
23、床 决 策 分 析 模型分析(model analysis)是卫生经济学研究中进行决 策分析的主要手段之一,有的干预项目的结果暂时无法通 过前瞻性研究来验证,而对一些即便已进行了随机对照临 床试验的干预由于试验期有限,并存在依存性及副作用的 问题,仍不能确定其理想的干预策略,还有些治疗方案虽 然存在有效的RCT资料,但在患病情况、期望寿命不同或 经济背景不同的人群中应用可能产生不同的经济效果。 模型分析具有研究经费相对较少、研究其相对较短的优点 有决策树模型、生存分析模型、Markov模型、排队模型 董 驮 烹 泼 章 戍 亥 顽 火 捏 淘 较 衷 爆 捂 焕 帘 尤 喘 钻 起 把 奔 薄
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床 决策 分析 名师 编辑 PPT 课件
链接地址:https://www.31doc.com/p-1513761.html