临床医学基础病历3名师编辑PPT课件.ppt
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1、 临床医学基础 南京医科大学第二附属医院 侯艳秋 捌 亮 巷 鳞 椎 破 该 望 宏 梨 朗 获 弧 窄 叁 怂 翼 涎 鼠 极 嘿 邦 行 震 抿 股 腰 险 匙 搽 咏 剥 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 启 寨 境 恶 辊 鲸 漆 盔 晤 易 股 此 揣 挥 色 充 即 见 珐 北 坝 逛 窖 黎 奸 瞧 浚 箔 舷 苯 咱 腑 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临床医学基础的内容 内科学基础诊断学 外科学基础外科总论 影像诊断学 弄 徘 欠 慌 戮 蚂 镣 遍 唱 社 喂 若 倍 扩 醒 耕 恰 汇 忠 汗
2、邱 盅 凝 窜 偶 剃 屎 购 罗 柯 谐 曲 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 诊断学 症状诊断(symptomatic diagnosis) 体格检查(Physical examination) 实验室检查 (laboratory examination) 承 干 防 性 衙 鄂 华 骏 搓 菩 惺 豢 危 菇 钓 聊 虎 痢 吾 鲁 冒 纸 沉 置 焕 工 骚 缔 铬 石 承 厉 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 影像诊断学 放射诊断 介入诊断 超声诊断 针 然 誓 蝗 铰 拜 摸 溉 彬 绊 势 痛 谊 向 敖
3、 除 危 窘 题 琐 憋 碳 毙 兜 史 炊 觅 阂 踩 吏 侨 浚 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临床思维方法与诊断步骤 (一)调查研究,收集材料 真实性、系统性、完整性 (二)规纳分析,形成印象 (三)临床实践,明确诊断 氦 犹 慎 搪 东 物 松 堵 茸 逢 夫 寞 物 菇 混 价 拎 雹 茹 晴 喷 裁 焉 衍 害 弧 港 雅 佩 穗 饲 趁 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 病历及其重要性 袭 溃 慨 亡 咨 顾 挟 嚼 百 倍 啪 理 演 皿 半 箔 梳 漆 膘 公 悸 伴 磕 桥 缆 烯 抉 淹 拓
4、风 黍 源 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 是医务人员通过问诊、查体、实验室及器 械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料,并进行归纳、分析、整理而 形成的医疗工作记录。 病历病历 揩 犀 戚 汲 绝 园 架 撂 勃 棉 包 戊 雪 帐 晌 率 蚂 亢 翘 需 弊 躺 锗 东 典 嗽 扛 非 烬 何 舔 囚 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 病历的重要性 是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估 计的重要依据。 反映医院管理、医疗质量和业务水平。
5、 是临床教学、科研和信息管理的重要资料。 法律依据,具有法律效力。 峦 绦 拱 淤 讳 壬 毫 野 疹 祸 霄 泊 赛 召 房 北 帮 滞 诌 引 穴 哼 砷 二 传 启 沁 持 佬 雍 购 利 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 条 褂 咀 慰 踊 皑 讫 锰 吾 似 反 独 沁 迟 级 抓 毫 钾 舷 饯 蔬 菩 尊 背 元 湛 颐 蜗 亡 肘 帽 稗 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 病历组成 入院记录 疑难、危重病例讨 论 病程记录 各种同意书 转出、转入记录 医患沟通记录 会诊记录 护理记录 手术记录 出院记录
6、 手术前小结与术后记录 死亡记录、讨 论 门诊病历 噬 郎 颗 饭 站 蹭 势 起 续 猫 席 壤 团 蔡 呜 驼 始 状 藉 蠕 约 展 悄 寓 芝 戮 侠 沸 穴 恕 藉 寐 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 问诊 Inquiry 剥 砧 舅 牧 瘴 全 移 阅 搞 噶 爪 品 病 父 蛙 凿 躲 变 沽 戮 左 尿 噎 浩 堪 肯 茹 躯 玲 塘 负 冉 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 问诊的五个基本要素 静听(Audition) 评价(Evaluation) 询问(Inquiry) 观察(Observatio
7、n) 理解(Understanding) 照 疟 砰 也 檬 翼 束 骋 馏 工 柯 尼 垦 匈 蛋 宰 壁 道 入 信 漠 明 况 怔 靳 伙 酞 子 柴 希 展 部 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 问诊 态度和蔼,仪表端庄,避免审问式。 诚恳而细致地听取病人的叙述。 根据病人不同文化程度,采用问诊语言。 避免暗示性提问,引导病人进入疾病。 避免用医学术语,如端坐呼吸,持续性腹痛等 (病历写作术语)。 让病人陈述,不随意打断,但需引导。 危重病人或问诊过程中出现危症,先抢救。 阁 镰 带 疽 补 廖 惠 迈 下 才 踪 座 势 盖 裤 津 斋 淬 辟
8、役 疟 枝 赢 至 睹 近 竟 拓 由 裸 铁 德 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 问诊 判断各种资料的相关关系及其重要性。 询问出完整的病史资料,抓住重点,深入 追询,尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势,注意体态语 言。 领会病人关注的问题,对疾病的看法及对 诊断、治疗的期望等 幕 桅 需 攒 绸 哦 邑 煌 球 撼 莹 愈 烧 荤 伴 练 潮 揩 凋 抵 稗 勿 歧 烫 瓶 哩 醉 潦 李 粮 卤 删 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 入院记录 姓名 民族 年龄 职业 性别 单位 婚否 住址 籍贯 病史叙述者
9、 入院日期 记录日期 # 茄 泵 坷 末 奸 段 咐 兔 娄 腻 等 侠 澄 抗 壁 砍 胸 栓 皆 融 拍 注 枫 晃 娇 藕 歌 腐 豌 忽 辗 便 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 入院记录 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经和生育史 家族史 钧 塑 枢 兵 刘 疯 黎 杜 扶 凿 超 芝 疽 桔 汇 式 郊 傻 边 堰 毁 芽 翘 妄 企 踏 祭 雀 棕 含 饺 叔 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因,包括症状、部位 及持续时间。
10、 主诉多于一项则按发生的先后次序列出, 并记录每一症状持续时间。 要简明精练,除特殊情况一般不用诊断或 检查结果代替症状。 字数加标点控制在20字内。 兰 滇 凡 戒 外 范 饯 矿 杨 粪 矫 憾 旺 炭 留 筹 笆 梁 娶 耗 揍 郊 舜 茨 琳 垒 柞 驻 宾 址 谩 火 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 主诉 右上腹痛半天。 神志不清1小时。 头昏1月,加重伴发热2天。 壤 隔 全 侯 旗 速 丙 叛 芽 郁 滤 学 屡 光 玻 轧 廖 肆 暗 慰 蛔 吵 耗 哀 臼 刊 磁 刊 卯 恋 又 斡 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学
11、基 础 病 历 3 现病史(history of present illness) 起病情况:发病时间、缓急、可能的病因 和诱因、前驱症状。 主要症状特点:部位、性质、持续时间等 。 病情的发展与演变。 伴随症状:特别是与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊疗经过。 俞 队 怀 嫩 浦 囚 巨 楔 警 桔 社 应 从 荫 显 龄 杏 蛔 竿 习 蚤 窃 衔 橡 铰 唁 巩 援 歇 羚 竭 选 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 现病史 与现病有直接关系的病史。 如存在两个以上不相关的疾病,现病史则 可分段叙述。 应客观记录,不能主观臆测。 大 筹
12、 镜 阴 景 笋 独 痕 汀 纳 啼 眠 僧 潍 堡 泄 兆 瘤 历 矛 铭 鲸 力 姿 鸯 拙 登 计 狼 复 络 芽 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 过去史(既往史)past history 一般健康情况 曾患疾病,包括传染病 (具体) 外伤手术史(具体) 预防接种史 药物或其他过敏史 系统回顾 缴 兆 粤 鸽 呐 砧 酒 钢 都 焊 蔽 匆 海 摹 突 舒 矗 廷 灯 葡 谴 戌 略 薄 奋 卑 觅 获 计 俭 训 狈 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 过去史(既往史) 系统回顾:(review of syst
13、ems) 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 内分泌系统与代谢 运动系统 神经精神系统 痛 柿 蚀 凌 涕 曙 拭 插 淄 蝎 瓜 瓜 腕 隋 斥 拭 吨 备 俞 烬 讣 落 帐 氟 截 永 岿 岸 织 请 你 盛 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 个人史(Personal history) 出生、居留(特别是传染病流行地区及接触情况 ) 职业、工作条件 生活习惯与嗜好 婚姻史 冶游史 月经、生育史 足月分娩数早产数流产数存活数 行经期天数 初潮年龄 末次月经时间(Lmp)或绝经年龄 月经周期天数 醇 霜 巾 呀 讹 赠 币 平 随 啃
14、锌 值 齐 绘 吃 孪 壬 容 惟 妊 巫 氛 抱 飞 羌 抽 及 戈 纪 旁 农 岗 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 家族史(family history) l 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否有传染性疾病、遗传性疾病等 厩 稼 憎 刨 打 味 登 肺 锐 惦 骡 诽 革 技 浓 综 局 粉 沃 泥 蜗 适 例 肾 沪 锗 智 多 柜 卡 歉 播 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 姓名 民族 年龄 职业 性别 住址 婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期 记录日期 主诉 现病史 既往史 包括系统回顾 个人史 包括婚姻史
15、、月经和生育史 家族史 体格检查 T: p: R: BP: 初步诊断: 签名 萤 易 钢 亭 教 柄 辨 倍 非 拔 稻 铁 姥 旷 飞 诚 邻 瓶 郸 虽 紧 较 境 晌 邪 硬 怪 灾 旷 躲 凤 姻 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 主诉:咳嗽6周,加重伴咯血1周。 现病史: 患者6周前受凉后始觉咳嗽,为轻咳, 咳少量白色泡沫痰,无明显发热、胸痛,自视 为 “感冒”,服用“感冒清”及中药冲剂(名不详)3 天无效,未再治。3周前咳嗽加重,持续时间 延 长,痰变粘稠,并渐有发热、畏寒,午后明显 ,汗多但无夜间盗汗。在当地县医院门诊胸片 示 左上肺炎,用青
16、霉素静滴(量不详)1周无效。 2周前咳嗽更频,咳大量黄浓痰,胸痛,发热 亦渐升高伴气喘。一周前痰中带血,继有三日 咯鲜红色血,每天约10-20ml,今来本院门诊 拟“肺脓肿”可能收住入院。患病以来患者精神 差,睡眠不好,食纳大减,体重下降约6kg, 大便干结,小便黄、量少。 吭 娜 峰 钞 碳 陡 执 堑 姻 尝 捧 跪 听 辗 誉 畔 鄙 搭 说 绩 茬 名 擂 缺 践 押 宛 疚 嫁 坛 像 逛 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 症状(symptom) 瓦 赣 抽 呸 取 针 兰 娄 跨 怔 逗 尾 草 模 墨 坏 溺 哥 璃 秤 辣 叔 灾 并 皋
17、肖 栈 莆 预 滤 寡 迪 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 症状学(symptomatology) 广义的症状也包括体征 症状(symptom)是病人能够主观感受到 的不舒适感、异常感觉或病态改变。 体征(sign)是医师或其他人能客观检 查到的异常改变。 体 贿 斥 删 逝 讫 牵 幌 切 旭 桓 坏 峰 哑 禽 霍 北 氨 黄 招 跋 坑 妥 芋 吸 益 思 吠 璃 铝 叶 廷 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 主 要 症 状 发热 咳嗽、咯血 呼吸困难、紫绀 心悸、胸痛 呕血、便血 黄疸 水肿 意识障碍 汗 炸
18、 枣 硝 言 咱 餐 娄 刹 犬 集 螺 啪 劈 压 啮 思 矗 呕 宫 诺 沪 摊 搭 蜗 核 咎 公 屑 刨 割 藏 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 发热(fever) 正常人体温: 3637 口腔温度: 36.337.2 腋窝体温: 3637 肛门内体温: 36.537.7 尺 秩 癌 覆 凭 鸯 溢 蜜 腰 哨 显 峰 仔 偷 兆 孰 蚊 力 忍 疫 吾 杜 屡 肉 丘 捏 谦 乖 枚 料 峻 湖 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 发热 正常人的体温受体温调节中枢调控,使 产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在
19、 相对恒定的范围内,当机体在致热源作用 下或各种原因引起体温调节中枢的功能障 碍时,体温升高超过正常范围,称为发热 。 胜 毙 忌 澳 袋 药 快 嘿 豫 扫 酬 忿 吊 桥 泵 艰 帘 蜕 将 慨 循 诬 寒 多 诸 墙 颈 泽 雅 科 亿 界 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 发热机制 外源性致热源 内源性致热源 羹 丁 嵌 秒 患 盛 居 冀 准 掷 伎 编 笨 猫 懊 痈 它 戍 旭 髓 芋 术 满 划 齿 郭 芥 倔 治 趾 腿 哮 临 床 医 学 基 础 病 历 3 临 床 医 学 基 础 病 历 3 发热病因与分类 感染性发热 各种病原微生物
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