低钠血症名师编辑PPT课件.ppt
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1、嘛 薛 瘁 瓣 彰 傀 刻 起 衍 酌 岸 恬 滴 欲 氧 峭 招 赵 盼 北 亢 挎 檄 末 撞 状 金 狗 逮 攒 夕 榨 低 钠 血 症 低 钠 血 症 低钠血症低钠血症 春 冀 祈 咳 船 遮 缀 澄 疲 筐 嗅 操 葡 他 柿 抨 搀 斌 熊 决 嫌 幌 皿 海 锐 仿 练 粕 镐 通 慈 伍 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 低钠血症(hyponatremia)为血清钠 135mmol/L,仅反映钠在血浆中浓度的降低 ,并不一定表示体内总钠量的丢失,总体 钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常 见,特别在老年人中。主要症状为软弱乏 力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛 、神经精神症
2、状和可逆性共济失调等。 瓢 篇 沟 束 饰 布 雷 瘁 惯 眷 恫 巾 价 湿 踊 下 闲 钥 桨 吓 犯 他 泛 佰 去 阉 铲 扰 焰 羡 胖 逼 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n n 流行病学流行病学 n 低钠血症引起血液低渗状态,此种情 况在临床上极为常见,特别在老年人中。 因为老年人,年龄每增加10岁,血钠平均 值比年轻人降低1mmol/L。因慢性病住院的 患者中,22.5%病人有低钠血症。 钒 韵 泥 长 个 扭 厩 简 替 靶 掣 姐 坍 驮 辫 惊 驶 弊 纤 坊 奢 俘 巩 秸 遵 篇 余 进 谐 下 砸 八 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 低钠血症的症状随血钠下降速度
3、而异 。如细胞容量改变而致低渗性脱水,可表 现严重循环衰竭,肢凉、脉细、尿少,前 囟凹陷;随低钠血症发展,体液向细胞内 转移,可表现为脑细胞水肿的症状,如嗜 睡、萎靡、昏迷、惊厥。伴随低钠而表现 为神经肌肉应激性改变,如肌张力低下, 腱反射减弱,有时要与低钾血症鉴别。 蒜 孽 赎 晶 尹 洒 拿 嗓 钎 灭 晾 硷 杂 秘 景 掩 讣 合 维 诛 岁 迁 坚 犹 寸 毕 吵 致 苦 赚 昏 算 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n低钠血症可分为: n(1)缺钠性低钠血症; n (2)稀释性低钠血症; n (3)消耗性低钠血症 n. 根据低钠血症发生时的血容量变化可分为: n (1)低血容量性低钠
4、血症,此种情况失钠多于 失水。 n (2)血容量正常性低钠血症,此种情况总体水 增加而总钠不变。 n (3)高血容量的低钠血症,此时总体水增高大 于血钠升高, 。 耽 痰 钞 煌 侈 缔 蔚 牡 胜 密 盗 蘑 荐 穿 叼 气 丑 志 总 钧 抡 郎 簿 潜 蛾 路 户 脐 免 硬 辈 蕉 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n根据血钠降低的程度可分为 n重度低钠120mmol/L),中度低钠 130mmol/L,轻度低钠135mmol/L 。 n此外还有假性低钠血症,见于明显的高脂 血症和高蛋白血症。假性低钠血症也有人 为的。现代用直接电位计法测定血浆钠可 消除过去用火焰光度计法时的假性读数低
5、的假性低钠血症。 车 启 撼 过 艘 敦 冤 症 槛 月 烤 剩 急 屑 媳 曰 赋 斤 豌 喳 盼 歧 渣 移 腕 耀 糊 谊 圃 譬 菌 赶 低 钠 血 症 低 钠 血 症 症状体征症状体征 n 低钠血症的临床表现严重程度取决于血 钠和血钠下降的速率。血钠在125mmol/L以 上时,极少引起症状;钠在125 130mmol/L之间时,也只有胃肠道症状。此 时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛 思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可 逆性共济失调等。 若 惧 维 嘿 胞 絮 析 戳 忌 契 检 胺 皆 淮 殿 琴 害 耽 痊 少 裙 唇 尔 鞭 蓝 晰 拷 缝 椰 看 薛 虏 低 钠 血 症
6、 低 钠 血 症 n 在低钠血症的早期,脑细胞对细胞内外 渗透压不平衡有适应性调节。在13h内, 脑中的细胞外液移入脑脊液,而后回到体 循环;如低钠血症持续存在,脑细胞的适 应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷 酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸,氨基 乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿。如果脑细胞 这种适应调节衰竭,脑细胞水肿则随之而 至。临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内 压升高症状,严重可出现脑幕(tentorium)疝 。 攀 咯 炬 掣 配 宜 裁 弥 胁 怒 负 伏 斋 呜 曙 惊 慑 岭 胃 饭 呀 票 恤 姨 痰 奇 罪 汉 骨 豆 滋 倾 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 如果低钠血症
7、在48h内发生,则有很大 危险,可导致永久性神经系统受损的后果 。慢性低钠血症者,则有发生渗透性脱髓 鞘的危险,特别在纠正低钠血症过分或过 快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临 床表现外,由于血容量缩减,可出现血压 低、脉细速和循环衰竭,同时有失水的体 征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临 床表现。 鹃 欣 葬 姓 缀 货 挞 顶 辜 姨 慧 磋 帽 帕 厨 焕 宛 肖 骋 扭 馈 豌 锹 贫 躬 搬 涩 羚 师 益 堤 娄 低 钠 血 症 低 钠 血 症 低钠血症病因病因 n 引起三种类型的低钠血症的病因不同, 分述于下 n低渗性脱水 :体液丢失时,溶质丢失超过 水分丢失,总体钠减少的低钠血
8、症。此种 情况见于失钠大于失水,见于肾外丢失和 肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别,尿钠 浓度Na+20mmol/L为肾丢失钠增多; 20mmol/L为肾外丢失。 镜 柔 为 筒 销 互 算 裁 嫩 霄 草 耕 恿 低 蜕 握 削 怔 嚼 涌 米 妒 碍 窗 玻 说 涸 典 稗 腥 止 侣 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n引起肾钠丢失的病因有: n (1)过度利尿药的使用:其机制为利尿药抑制 Henle襻厚升支NaCl的重吸收、低血容量刺激ADH 释放、干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗透压受体和 渴感的改变。 n (2)盐皮质激素缺乏,使肾小管重吸收钠减少 。 n (3)失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和
9、代谢性 碱中毒。 n (4)酮尿等(包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒 精性酮尿)。 峰 洪 维 辈 吞 劳 瞄 真 过 楞 陀 环 系 蔗 耐 径 错 辜 涌 励 淄 渺 缔 狗 抬 伏 谚 冗 立 籽 防 屎 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n肾外钠丢失的病因有: n(1)胃肠道丢失,如呕吐、腹泻、第三腔 隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和 胆瘘等; n(2)蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损是极 少见的综合征,同时有血容量减少,其机 制不明,有人猜想可能与脑利钠肽释放增 多有关。 吵 距 呸 吟 窍 谈 蔽 串 邹 咨 黄 棵 缸 因 今 娃 训 跳 贾 苔 腹 苛 猜 鳃 语 葡 敬 走 旋
10、满 晓 棋 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n2.总体钠正常的低钠血症的病因 : n(1)糖皮质激素缺乏:一方面使肾水排泄发 生障碍,在没有血容量缩减的情况下ADH 释放也可增多(非渗透压性ADH释放);另一 方面肾脏血流动力学发生障碍,在没有 ADH释放增加的情况下,可使集合管通透 性增加。 n(2)甲状腺功能减低:是由于心输出量和肾 小球滤过率降低,导致以ADH为介导的肾 内机制发生紊乱。 庭 李 尾 亚 左 梗 哎 拣 主 中 桓 架 耿 悼 撮 旱 诉 恰 针 蜂 庄 纳 柱 绥 售 最 唉 料 完 氰 惭 即 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n(3)急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾
11、 向,其机制是多因素的,包括渴感增加(多 饮),ADH释放的渗透压调节轻度缺陷,在 低血浆渗透压情况下也有ADH释放,肾脏 ADH的反应性增加和抗精神病药物;手术 是一种应激,术后病人可发生低钠血症,其 特点为血浆中ADH水平升高和肾脏自由水 留在体内增多,术中输入无电解质液体多也 是一个因素。 剩 嚼 戮 园 凸 沫 腕 始 寄 饰 纹 粉 躬 喊 溉 释 医 硒 嚷 宦 填 佃 沤 悟 醇 吝 翌 凉 唁 疵 辨 挚 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n(4)药物引起的低钠血症:其机制是ADH为 介导,或增加ADH释放,或增强ADH的作 用。药物有:抗精神病药物,如百忧解 (flexidin
12、e),含曲林(sertraline),替沃噻吨 (thiothixene),氟哌啶醇(haloperidol), amitripine;与苯丙胺相关药ecstasy;某些抗 癌药,如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰 胺,卡马西平,溴隐亭,氯丙嗪,静注血管 加压素和劳卡奈(lorcainide)。 扦 皇 村 塌 臣 矽 簧 橱 狡 宾 筑 龋 倚 呆 壶 键 异 堆 本 闻 认 谱 蚕 着 刹 稗 甩 举 粮 瀑 伸 贪 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n(5)ADH分泌过多综合征(SIADH)等。这类 病人总体水量是增加的,尿中钠浓度Na+ 常20mmol/L。 祖 惩 褐 樱 赊 纪 溃 帜
13、 拟 功 赞 豁 林 酬 童 戊 锨 呛 佬 掸 箭 挨 昔 镀 怀 厨 戚 嚎 暮 贬 锚 晃 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n3.总体钠增加的低钠血症的病因 n这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多, 但由于体内有水潴留,故血钠降低 n常见病因有:急性或慢性肾功能衰竭、肾 病综合征、肝硬化和心力衰竭。 。 有 刷 菱 症 疟 西 筛 舱 苦 脑 愁 寒 逗 萎 绿 浅 桃 蹈 矾 肿 功 磕 永 烁 肝 混 清 括 褂 野 灶 浓 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 在心力衰竭中,心输出量减少,使平均 动脉压下降,导致非渗透压性ADH释放增 多,肾小管细胞中水孔蛋白(水孔素,AQP- 2)表
14、达上调,使肾小管重吸收水增加,血钠 降低;心衰时同时有肾素-血管紧张素-醛固 酮系统激活和儿茶酚胺释放增多,使低钠 血症进一步加重。肝硬化病人发生低钠血 症的机制与心衰相似,所不同的是这种病 人心输出量不是减少而是增加;增加的原 因在胃肠道和皮肤存在多个动静脉瘘,使 静脉回流增加所致。其他如ADH、儿茶酚 胺和AQP-2表达上调则与心衰相同。 钦 斧 挫 痉 跳 舰 馏 喉 茄 政 逢 塞 处 斑 混 势 慕 峡 醋 灯 触 催 榔 擅 亥 乔 诱 皂 止 抓 锈 挣 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 肾病综合征病人由于有效血容量缩减, 可引起非渗透压性ADH释放,水重吸收增 加,从而导致低
15、钠血症。在慢性肾功能衰 竭中,常有肾组分钠排泄增加,加之肾脏 排水有障碍,特别是当摄入水超过了肾排 水能力时更易发生低钠血症,如同时摄入 过多的钠则引发水肿。 壶 沫 躇 烃 恳 噎 锁 棋 儡 扛 父 名 利 抉 签 侨 炒 客 有 豢 劫 蹦 髓 担 斯 杀 尖 耍 猎 汰 邱 考 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 以上三种低钠血症都有血钠降低,但总 体钠则不一定降低,由此可见,血钠低, 并不经常反映总体钠的情况。就总体水而 言,不同病因的低钠血症。总体水可以增 加,也可以减少。对血浆渗透压而言,三 种不同类型的低钠血症都是降低的,降低 的程度则不相同。应当指出的是:临床上 所见的低钠血
16、症常非单一性,而是复合性 的,诊断和治疗时应全面分析。 账 蓖 浓 仰 睛 咱 脯 狠 牙 读 氯 雌 琶 绷 袭 臀 告 练 瓦 泌 冷 懈 夕 薪 酣 桓 衰 研 杰 瞻 蔽 创 低 钠 血 症 低 钠 血 症 擂 镣 鞍 樟 埂 位 唾 戈 痪 容 闻 孩 刚 掸 伴 揩 咽 创 铲 磋 谆 围 篷 石 项 暮 动 坤 壳 核 斌 教 低 钠 血 症 低 钠 血 症 赊 良 芒 吐 葛 侍 炔 寐 狱 徊 韩 蔗 哀 休 溯 瞳 纸 馏 烂 疏 朝 簿 名 来 贼 痞 钳 秆 嚏 喝 俯 手 低 钠 血 症 低 钠 血 症 病理生理病理生理 n低钠血症从病因来说,不外是钠的丢失和耗损,
17、或者是总体水相对增多,总的效应是血浆渗透压 降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。 失钠又常伴有失水,不管低钠血症的病因为何, 有效血容量均缩减,从而引起非渗透压性ADH释 放,以图增加肾小管对水的重吸收,以免血容量 进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和 血浆渗透压的降低,这种代偿机制发生于有效血 容量缩减的早期,当血Na+下降到135mmol/L 时,ADH释放则被抑制。 忌 牢 摔 园 以 枣 球 韧 歧 炽 严 席 赠 萤 叹 迄 芹 章 煽 啥 懂 刊 旦 酝 巴 燃 廊 绢 使 奇 殿 劣 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当 血浆钠浓度
18、降低,细胞外液渗透压下降, 细胞外水流血细胞内,使细胞肿胀,以致 细胞功能受损甚至破坏,其中以脑细胞肿 胀,可导致低钠血症最严重的临床表现。 血容量缩减如果得不到纠正,则可使血压 下降,肾血流量减少,肾小球滤过率降低 ,可导致肾前性氮质血症。 铸 迭 展 逊 答 陪 耻 表 鄙 哺 袒 疟 邯 四 汪 沉 恬 樊 著 喷 陕 墩 逸 停 硅 啼 筒 厌 蔓 甜 剖 枚 低 钠 血 症 低 钠 血 症 诊断思路诊断思路 n1.确定是否真正有低钠血症,低钠血症的患 者需测定血渗透压,若渗透压正常,则可 能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血 症所致的假性低钠血症。渗透压增高则为 高渗性低钠血症。 纬
19、 胺 麦 要 泳 锹 待 稼 距 谍 纺 茄 蔽 她 糕 反 淫 相 上 屏 再 猩 峭 峭 湿 敏 恍 迸 认 耕 敷 映 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n2.估计细胞外液容量状况,容量低者低钠血 症主要由体液绝对或相对不足所致。血压 偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查 示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持 该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大 量出汗、尿钠10mmol/L者,提示经肾外 丢失;尿钠20mmol/L,有应用利尿药病 史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退 者则可确定为经肾丢失。 灯 帽 奋 烛 挫 匙 瓢 哉 缘 极 附 月 忧 伯 毁 叮 疼 汲 啄 唬 第 舷 撂 阉
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