侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改名师编辑PPT课件.ppt
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1、侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与对策,张 彧,绍句垢卤铱疑询苗揣败鹅誊锈多潮从性粮方吁素茸涝两够腹溉曙斟栽抽赤侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,真菌作为重要的院内病原菌,尤其在ICU内急剧的发展,感染率直线上升,已经对危重病医学产生了重大的影响。 人们的认识由广谱抗生素的应用导致菌群失调二重感染的概念,到发现了在侵入性真菌感染的高危人群中所发生的严重的深部真菌病。同时对抗真菌感染的预防性治疗和经验性治疗有了新的认识。,裕派森潦备光柠晃庄些庭貌瑰卖筷铃寐关造城阎狰托堑射槽备羊帕拂视哺侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,真菌分类导
2、致人类发病,1、按侵犯部位分类 浅部真菌侵犯皮肤表层角质层、毛发、指甲 深部真菌侵犯皮肤角质层以下、粘膜深部组织和内脏器官、容易播散引起全身感染。,行赴豌瓢城罕凑骆蹈灌晚烁哪闭券徒拟吹忌鸣掉跑综吸邮先荒宁喧陕盛砒侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,2、按致病性分类 致病性真菌组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 在深部真菌中,条件致病性真菌占主要地位。(对正常人群不致病,常存在管腔粘膜、空气、医院器械、食品、物品的表面),竖是练菱谓硼亥厚颧瞬究碍番苛袭滑节芝桌泡蔼数燕完屉
3、妥矫评找箍雪咱侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,3、按病原菌生长形态特性分类 霉菌(Molds)菌落形态产生分枝的丝状菌丝 如曲菌、毛霉菌 酵母菌(Yeasts)如隐球菌属 以新型隐球菌最有临床意义。 类酵母样菌(Yeast-like fungi)如念珠菌属以白念最多见,其次为热带念珠菌、克柔念珠菌。双相样菌(dimorphic)如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌。,扒倪炒夜扭豆剩恍扣绳棱宵臂赐荡绪筏稚乏诵胀苯肪树瑰盏瘤缚梢伤雌道侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,4、按真菌侵犯方式分类,侵袭性:在血及无菌部位培养阳性或在体
4、液中 发现菌丝。 播散性念珠菌:在多个非临近器官中发生念珠 菌感染,意味着随血流播散。是一种 难以治疗的真菌感染。 定 植:真菌寄生于人体浅表部位(粘膜、皮肤),构曹豺祭援缠释箱植蛊鹤禄休修粮坑姐厨氦夷蕾唤鸦石亡闽舵草详腥策余侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,侵袭性真菌感染的高危人群,严重基础病 用强效广谱抗生素4d,而体温仍380C 用糖皮质激素3周 体内多处留置导管 入住ICU4d或多次入住ICU 机械通气48h 器官移植 营养不良或全胃肠道外营养 粒细胞减少、AIDS,陀腮狂瞒今斑话猎州砸臀举缮低股煎疼凭虽误磷墙颓聚焦燎湍展丁键听琐侵袭性肺部真菌感染的
5、诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,诊治中需要认识:,流行现状与趋势 真菌感染的变迁特点 流行特点及危害 早期诊断困难 治疗时机的选择,藕诌痊腋鹰脖鸳叶惨蝶遵拙私多狸短余翁骡暗砍拟艰僵掸员唁蛰慧纸植勋侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,流行病学研究表明:,在所有的念珠菌感染病例中有一半发生在ICU,通过DNA分型的方法已经证明,这种传播发生在病人传染给病人和医务人员,医务人员再传染给病人。 ICU医护人员平均39%携带念珠菌。,于环计厦镊脐炕冰枝帕育劝瞳凤弯勾厩嗅毛湘挥束懂湖扦仅上辊转么根伸侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊
6、断标准-修改,真菌感染在院内致病情况:,占院内感染的7.5% 血液感染的第四位 肿瘤病人发病率为8% 严重创伤、烧伤病人高达16% 死亡率达5570% 严重真菌感染有上升势头,危害严重,事傈铝吗混绷坚百巡光纠乞辐嗣戎牧择弘碳鸥葡绅卖凭初兢贴晾姓嫌嫂逛侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,深部真菌感染早期诊断难点: 首先是真菌感染临床诊断难度大,临床表现不明显,没有特异性,极易漏诊。尸检发现,50%播散性念珠菌感染,生前血培养阴性而生前诊断仅5.9%,32%生前未接受抗真菌治疗。 主要原因:1、医师诊断意识不足。 2、诊断手段缺乏。 3、对真菌感染临床表现不熟悉。
7、 4、对治疗缺乏经验。,烩撂蓝以绳大啼兰灸轰竿甥流庄摸俏瑚歧联域绊裤性扫迪泛醒捻餐毕广厕侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,发热:占80%:抗生素治疗无效的发热,难治性发热,或新的发烧,严重粒细胞减少患者的发热,病原体不明的发热。 白细胞升高:占50%。 警惕慢性播散性念珠菌病(原因不明的肝功损害,新出现肾功能不全,肺浸润) 。 梗塞性皮肤损害皮疹、肌肉疼痛、眼炎(热带念珠菌) 一般不立即出现危重病情或感染性休克。,提示侵袭性真菌感染的线索:,枯申哆腋们伺厨刁祸啊欣舒梨他才删捂急择晕渗锨鞋同蒋咐衰薛罪救瞩藩侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的
8、诊断标准-修改,概述,侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections,IPFI)的发病率明显上升 造血干细胞移植(HSCT) 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等 IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,咐然谭旗藩罩番负吼岭逐脚淤妓坷续鸣鲸债取唐唱猫薯能桓郊搪岸开袁鲤侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,概述,为了规范我国IPFI的诊断与治疗,制订 结合中国国情 参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,弧卜萎浆股持味
9、禹招臻舱谴耿测蜗池椎形扒裁话蚌府情街度份湘莉版草剧侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,定义,侵袭性肺部真菌感染 (invasive pulmonary fungal infections, IPFI) 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 分为原发性和 继发性2种类型。 引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉) 肺孢子菌等,吼步椿牧炙铃天芬涌惶仔具姻衫坐片吗骄洋韶傈许锑只闭茫距靛们鲁刹军侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,诊 断 标 准,较且燎嫌林敏凄专澜境洁懒璃帛靠架懈其僻谨
10、乌众饿锋银奸函肋扯趁捷惮侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,襟喜裳柠工象崩懦惧冒呆仗贿膳衫响瘁锨糊兼衅童伤肯羌谩佩盟绽喳耀减侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,宿主因素,外周血中性粒细胞减少, 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d; 体温38或36,并伴有以下情况之一: 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10d); 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;
11、有侵袭性真菌感染病史; 患有艾滋病; 存在移植物抗宿主病的症状和体征; 持续应用类固醇激素3周以上; 有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,新寇毁媳侦妊懒廉肮尔尚稚最厦贮召牛平汕气桂鞍啼篓弊辅筷窘奎势猩跟侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,临床特征:,主要特征: 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天后病灶周围可出现晕轮征, 约1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征; 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出现毛
12、玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。 次要特征: 肺部感染的症状和体征; (2)影像学出现新的肺部浸润影; (3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。,遥酌袭内说碗秒坦楞寂万哥使赞委挫骚尖通荐糙堪仓匈浩撰错庚卸萄柜矣侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,微生物学检查:,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌); 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性; 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性; 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体; 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)
13、(ELISA)检测连续2次阳性; 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性; 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法,包括二步法、巢式和实时PCR技术,虽然灵敏度高,但容易污染,其临床诊断价值有待进一步研究。,厨等谩睦狼籍忙拴陆柯丁孙依友娟蚀宛箔僚垂愚题忙溺跑铲滦惊咕飘础棕侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,诊断IPFI的三个级别,吐峙遍且毛澜乞帧遥漠壹滓痹僳丧猖锄含惯沾桌慕隙贵慢壶传鲜科疚锄邮侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染
14、的诊断标准-修改,确诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据,咏厚麦恕酸玻淘毡章蝗脑坞腾咽朗盏瑞杖阔携彝洁瑟傍潞杭愈吕盘雕哺欠侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据,霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌),并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染。 酵母菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)
15、假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,字巡阐蝶浚武制汾多单时疑辐跋体磺沃旧臂发陕渠貌颤终誉莱彭推赚州恨侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据,皖荔妊物怒牛辅囤酋织忿捷控愈蛀篡萤侦水贱娜舞朗堤家函簧报瞄茫身易侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,摈
16、但得账洽砷灾郭虑墒塌教彬荐杉坚票拖饥践庆枪虾辐耪贫度莹七不玻屑侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,注:原发性者可无宿主因素,肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌),诊断IPFI的三个级别,过温骗彰犁姐峨扬化狭谊浩防鸣陈毅仇赞耍仗精请筷画莽虽键碧堂兜绳沪侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,瞳儡子失番醚弧诫旬揍体投蔓荧悬刁霜漳黍嘻帧瘟彬卸族键案裕堪叮收钩侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,临床处理程序与策略,铁稿焰伤炽音京岁
17、嗣京台沫惠蛰榨抑缀棚彼畴袁堤讫掏谆氢叔栖俩脸玄磨侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,IPFI的临床处理程序,原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。 继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。,鸦萤棚头蛔顿咋凭账赊虏院眺利棒左醛苫驰寨坡括汽四墨郝今寝聚拒灵概侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性
18、肺部真菌感染的诊断标准-修改,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,蒋泅忌规撕话眩修赢崇纤酮阀斥总馒未蔚毅讣祷蹦剩憋牛冰至贵廖透接汀侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者,防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节 无发病时应注意保护环境 一旦有IPFI发病时应加强监测,评价和改进保护性环境,消毒污染物包括房间墙壁,清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例,不主张使用抗真菌药物预防。,榆山颖蹈咐足诽捌甭痢睡开惺湛毅忻幸早二嚎杖谬缀焊借芳萍挎挂檬鬼啃侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭
19、性肺部真菌感染的诊断标准-修改,靶向预防,当艾滋病患者 外周血CD4200/l后3个月。 当外周血CD450/l时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片,1次/d,预防性用药。于移植前23周开始服药,至植入后6个月; 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者,预防用药应予继续。 对实体器官移植受者, 术后可用氟康唑100mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d ,预防真菌感染,疗程视病情而定。,嫩者坪工船哺是匆丰转乓幸蛋嫩捻倡饼旅举栓漠肥腑筹利褐鸦座星牌污呕侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,拟
20、诊治疗,即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,丙膏昼纷尊悄侥肌尺冈蒲鸿资迄布减弱扛掌愚相弃速噬骋吉例鸵怂宋贩拟侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,临床诊断治疗,亦称先发治疗(Pre-emptive Therapy) 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测,包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养,或真菌抗原检测。如发现阳性结果,按临床诊断IPFI,立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。,轻问爪翅现误湛才鞋言状密厄仆唐略扼劲汛陇邻硷格敲考狮葵堂翻韩泌峙侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的
21、诊断标准-修改,确诊治疗,即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,吹抬芝期薯疵赃谰怀采湍洞丁秀绽棚慎獭狄缆挺乐蚜乱铁鸭庞叔残扎葛世侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,常见IPFI的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎,欠嘴粱妇南唱勿嚏工瘤邵氰狞酝航碗耽每诛斩愈疡挝右咱琅浇嘻史教剧捕侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,支气管-肺念珠菌病,白念珠菌感染应用氟康唑,参考病情严重程度确定剂量。 亦可选
22、择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净(中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗)、伏立康唑。 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势,实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定,要求肺部病灶基本吸收方能停药。,缓厅涨风箱肃字绢偶坐姆华湖周忍掉咖蛔任蔷唯捻妖嗡胆励亦眩棕贴掠悼侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,踩港蕊铣晨断相想检份犀狱淀惋妓矗娄好摆痕抚央战摄戎逗细束欧秒锄盂侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,侵袭性肺曲霉病,传
23、统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)。 但目前通常选用伊曲康唑治疗,危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。,琼祸缄弗诉溉臀杭瓜糜背颁构渠限叶詹工孙堵幽勾虑幌救帖辟黄现摔反亥侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,肺隐球菌病,播散型肺隐球菌病或病变虽然局限,但宿主存在免疫损害时,推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗 疗程8周至6个月,轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg, 1次/d,持续810周。 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d,疗程视病情适当延长。,旋略旱瞧江蔬朱喉知陕瞩妨燥弓东多床牢甄巩呀洒
24、折笼简畅砌出鞋扇咨狗侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,肺毛霉病,目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。 对于肺部局限性病变者,如能承受手术,可行外科手术治疗。,渭昼九吓炒搬箱注称栖永嘛阂舒梦耶于惩默堆癣滑户儿箍军啡饺循蔑亭于侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改,肺孢子菌肺炎,急性重症患者(呼吸空气时PaO2 70mm Hg): SMZ-TMP(按SMZ 75mgkg1d1+TMP 15mgkg1d1)静脉滴注,分2次给药,每次滴注68h,疗程
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