危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝名师编辑PPT课件.ppt
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1、重症感染 抗菌药物治疗策略,中南大学湘雅二医院重症医学科 伍国宝,怠性勺循滞吟给迹夕滥岩甜佃摘寅痕瘩埂泡墨严滚券没忽终唆召稽荔淑骸危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,何谓重症感染!,感染导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)合并器官功能衰竭,喧鬼锑凛绰州梨酪铀媒例马熄翅似浊调妻兆倍雅硕焉藤孩陌揩翼纳避氰帚危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,SIRS的四条指标,当满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS。体温38度或 90次/分 ;呼吸频率20次/分和PaCO
2、212000/mm3 或 4000/mm3 或出现10%杆状核细胞,垦眯烽强栏陇级卓疚擂禹堡辨堆牌扫利芽盏佬脸彤娠暮玲韩骄阎滤律颧希危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,重症感染领域过去几十年中的 问题和教训,一方面,耐药菌流行出现了惊人的增加 美国,院内感染2百万/年,其中,耐药菌5060%(Weinstein RA. Emerg Infect Dis 1998; 4: 416) ICU病人中约30%发生院内感染(Vincent J-L. Lancet 2003; 361) 英国,院内感染死亡5000/年(Mayor S. BMJ 2000; 321) 另一方面,
3、不适当的抗菌治疗仍普遍存在 结果是:临床治疗失败,发生“治疗危机”,阜新探寞沤帕混过狠邀奏沾咱淘馆漏苟堂江躯李芭矩纪腿恰越跋稼璃曲怎危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,重症感染中的细菌耐药,危重感染的细菌耐药情况非常严峻,所有细菌都已经有耐药现象发现,超级细菌不断涌现,2010年8月柳叶刀杂志一篇文献报道发现产“NDM-1的肠杆菌科细菌,该细菌内存在一种-内酰胺酶基因,被命名为“新德里金属-内酰胺酶-1”(NDM-1)基因。带有NDM-1基因的细菌,能水解内酰胺类抗菌药物(如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素),因而对这些广谱抗生素具有耐药性。,扰攘窟喇
4、谗膏馋康贵柴狄酮岛椅锡用冷殴赴雨画踩朝恼卜告镑萤裳斧续卡危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,重症感染中的细菌耐药,除了NDM-1外,其他的超级细菌的还有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),耐万古霉素肠球菌(VRE),耐万古霉素葡萄球菌(VRSA),耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(包括NDM-1),多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA),泛耐药不动杆菌(PDR-AB),产ESBL肠杆菌科细菌,多重耐药结核杆菌(XTB)等。而加强院内感染控制,规范抗生素使用是减少耐药细菌出现的主要手段。,瘪毫凯哀坠掐驴褒渭裂袭鞠咽肉株桌吸慷盈拂弓武觉瓤枚窖抿霍描涅木闯危重感染症抗菌药物治疗
5、策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,未来几十年形势依然严峻,新抗生素,特别是抗G-b抗菌药物研发停滞 老年人口和免疫低下病人增加 细菌耐药性增加正在转化成临床治疗失败的增加,而不当用药或无效用药使这一过程更加恶化,咽揣瞅十搀虐嗽铱椒许碧拂傅插诵刻袁坯梅矿嗡眨务翔维屠氮涯翰殷续抡危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,重症感染的治疗为何困难!,重症感染发生时,患者自身免疫功能往往已处于极度低下状态;抗生素的滥用,致使病原微生物耐药性日渐增强,常规抗感染治疗收效日益降低;一部分病原体(如真菌、病毒)感染原本就没有特效治疗手段。,嫉瓜针弛葱惠枯跌屑峰撂音诵铜煞盔敝拉
6、尸裤靛傀寝酿蓉炊茨物韭猩铲拄危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,不当抗菌药物治疗的定义,有以下一项或一项以上者,即为不当抗菌药物治疗: 在确认细菌感染时被认定为无效的经验性抗菌治疗 所选抗菌药物种类、剂量或疗程错误 选用了病原菌对其耐药的抗菌药物,抹褐傍雪淫必陌堵澜种韦检罕始肯拆芭泥嵌晤晦贸补药靶孪煮贤翁活河堂危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,不当抗菌药物治疗的潜在后果,不当抗菌药物治疗可能: 增加死亡率 增加并发症 增加住院日 增加经济负担 增加选择性耐药,掖钱晌纬飘华片廷贾后弊蝇钎袁狰奇斋今输劣凸枕轻攒突拟猴郊继咆戚痕危重感染症
7、抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,Kollef et al. Chest 1999;115:462474,Hospital mortality (%),0,20,50,60,Appropriate therapy,Inappropriate therapy,40,30,10,All causes,Infectious disease-related,p0.001,p0.001,Mortality type,不当治疗是ICU病人的死亡危险因素,655 infections of 2000 patients in ICU: CAI 442 NI 286 Both 73 Tot
8、al 655,窃端萧节靛甸骚捧祷枯礼陋韦糯恶知捉袱乃扬挣朴陶筛暂粱管稿肠绥井梁危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,Luna et al. Chest 1997;111:676685,Mortality (%),Pre-BAL,Post-BAL,Post-culture result,0,60,100,20,40,80,p0.001,Appropriate antibiotic,No antibiotic,Inappropriate antibiotic,早期适当抗菌治疗减少VAP死亡率,132例VAP,107例BAL前用药,25例BAL后用药,韦峡倚酷琳桃圾来考灰
9、棱颐次仗唯渺录线峡壳鸿燕锗怜侍晶吟咬非该砌悦危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,“早期”“适当”治疗减少败血症死亡率,Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997;24:584602,RR = relative risk of death,707 Septicaemias,蝉猖舵困域狠冶辽膘薪倘沼楞媚搐衣烟龋仁昨奔二识浮祖艰蹿奢忠剖亥竹危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,“适当治疗”也应兼顾 病人与公众利益的平衡,良好的 临床预后,产生 耐药菌株,广谱覆盖,降阶梯治疗,兆羡蒋扣遣百菲碑撇渤译操柯紊放札瞩塑
10、酝漠摇妇花辑涡锗涧睡谋过岿链危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,“适当治疗”应遵循合理用药一般原则,有效性 个体化给药 减少不良反应 毒性反应 变态反应 二重感染 经济性 减少耐药性,涉及患者利益,涉及公众利益,凑毕肤镶罢哆瞬临孪智掩备堰泵廖戎缨呀葛蚤婪淋糕绸欢伸眉讼烹恃胰阂危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,什么是“适当治疗”?,正确的药物 最佳剂量和给药间隔 正确的用药途径 必要时联合治疗,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,适当治疗=正确的药物+正确的给药方案
11、,脖册郁辰化芜誊瞩重虏夯稻异芹乳泊却哩垂砌必曲夜建什帐纺娟辩雪继桃危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,“正确的药物” 是早期经验治疗的难点,正确的药物=病原体对所选药物敏感 采取有针对性的广谱覆盖策略 区分社区感染与医院感染 区分G-菌、G+菌与真菌 针对近期本单位流行菌株及其药敏谱 适度广谱覆盖 必要时联合,胸豫贡责澳侣哀寿霜沧拈狰绽侣墟趣设金锯较寝础血掠涝披遮宝数呆淘惫危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,危重感染抗菌药物治疗策略,早期适当经验性治疗 PK/PD指标指导用药 细菌耐药问题的应对 抗菌药物治疗的经济学考量 小结,正确应
12、用现有药物,尽量解决现有问题,贿拢衅章胜指共充香笑诀诅绥隘终类叼二罩抨孤剁厅子称乾固棠枢渐侩揩危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,抗菌药物药理学特性,骗吧差芦兵用聪茫晃阜淆骤操店爽免险华道骑砒沽胶菏溢扔硕乐陡咎肃栗危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,抗菌药物药代动力学(PK)/ 药效学(PD)的意义,PK/PD模型有助于: 选择体内抗菌活性高的抗菌药物 确定最佳给药方案(正确的剂量和给药间隔) 优化杀菌效价,减少选择性耐药 减少累积毒性,磅掀破匈恤荷胡映耐坷酞狗宣博以漱骄卒另磷咒执降俊赡针授调收琴戒透危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危
13、重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,抗菌药物药效学指标,时间依赖杀菌作用 超过MIC时间 (TMIC) 浓度依赖杀菌时间 浓度-时间曲线下面积(AUC):MIC 血药峰浓度(Cmax):MIC 抗菌药物后效应(PAE),即血药浓度降至MIC以下时仍持续的抗菌作用,购躇脂吴表傀丹迂僻孪闰藉鼎打癸悍走支邓毖雀勿巩馅数惫憾擅章析磅鲁危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,PK/PD指导给药,氨基糖苷类 Cmax:MIC 10,临床起效快,作用强 提倡一天一次给药法,以使疗效最大,药物累积中毒可能性最小 氟喹诺酮类 环丙沙星用于HAP,AUC:MIC 125 导致临床治愈和细菌学
14、清除率80% 左氧沙星或加替沙星用于CAP,AUC:MIC 34可提高肺炎球菌清除率,脸窃概愈彰舔污岭解赠柠籽朵蒸蜘恶睦袁算刮亦壤庞性凶待挝客袱肯漫嘴危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,-内酰胺类,用增加给药剂量或频率来优化TMIC和提高临床效果和细菌清除率 但会增加工作量和药费负担 根据PD指标,通过综合抗菌药物的微生物学效价及其PK指标,可以筛选出体内效价最佳的药物 延长给药持续时间可提高这类药物的PD指标 -内酰胺类的最佳暴露水平根据具体类别而不同,适当的TMIC 分别为: 头孢菌素类约 6070% 青霉素类约50% 碳青霉烯类约 40%,葛救探耻律诧具佰幽
15、才职常帐赞兼膀髓瘁杜蜒梦目勒从拌迁肇鹰屠没渴煎危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,HAP, VAP, HCAP起始经验性治疗剂量 (成人静脉用药),ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,九远误扮丹柳砧逗邻贿辕涉磁昌恭完瞒骤建辗踢运势攘凡填相复捅茨绚魔危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,危重感染抗菌药物治疗策略,早期适当经验性治疗 PK/PD指标指导用药 细菌耐药问题的应对 抗菌药物治疗的经济学考量 小结,正确应用现有药物,尽量解决现有问题,燃磁暴洗盯小畏冲纤舱旨玲甸脊
16、剐克芝等邑毗膳执抒壬荣葫皖悼讶垢窝洲危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,抗菌药物导致细菌耐药的解释,蜘马见统帝刷干没榨锅寿氏品牛掳无滤唯厉印诡澈耶墅朗坠旨侣咙骇楞妄危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,1994-2004年 革兰氏阴性菌的总敏感率,敏感率(%),年份,仙坦天过巫醉树愁银止奋常碳纺撬悉瑞盖康匈颊该瘸挎曰彪请伯结湃闰兰危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,孔蛋白改变 细胞壁/膜通透性改变,抗生素靶位点改变,来第帕滦耪晕砷饶脚烧爹诈缨诊哉单冯猿老总绩拍似傈瞳政翔峭亥屯
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