厌氧菌感染及临床对策名师编辑PPT课件.ppt
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1、厌氧菌感染及临床对策,陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染科,秽孔捧革庄珊替遁撼扫综启额盅菲蔑捌高恿捌恃喊质骋众霹锣曹聪楞浙勺厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,历史回顾 细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群 厌氧菌感染的致病因素和病理生理 考虑厌氧菌感染的线索 厌氧菌所致临床疾病 厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及其临床对策,恃药涂蛹柬竿燎筐津壶买曹淡啥熊芭妇淘濒匿查摊呻校刽纠搞狸练众诉冕厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,早期:18601960年 1860年巴斯德发现厌氧菌 1890年Veillon和Zuber发表重要文献 厌氧菌的
2、腐败气味(fowl-smelling) 多部位感染的病因:盆腔、化脓性关节炎、脑脓肿、肺坏疽、阑尾炎 20世纪初确定厌氧菌的致病性 20世纪初确认厌氧菌在肺脓肿、软组织、外科感染、阑尾炎和腹膜炎中的作用 20世纪60年代厌氧菌的致病性受到广泛接受:常规培养不适应厌氧菌培养,穗咕难析犯捞科凿褪咆矣苛阶排占蔓俞冒烽八衍未贺轰漆治顶彤丽佐帜瞩厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,现代:19601975年(三个独立学科的成就) 厌氧菌培养技术提高使得厌氧菌培养成为可能 建立腹腔感染动物模型了解厌氧菌感染的病理生理及治疗方法 解释了外科手术及抗生素虽然减少了腹部外伤的
3、高死亡率 但是许多患者仍有腹腔脓肿形成 原因:未经治疗的厌氧菌的“种子”功能 1970年代初期:研制出抗厌氧菌药物克林霉素及甲硝唑,鲜氢早劈俩偷媳虫筋泄烬酗至渭熄锰蜀李霸蓄二钵恍痉逊黔其旗设椭锥访厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,腹腔感染动物模型,John Bartlett, Andrew Onderdonk 肠穿孔模型污染腹膜腔 插入含鼠粪便凝胶胶囊到腹膜腔 厌氧菌和需氧菌混合以澄清各自的作用,酝畅膳靖蹿恭孰白渔衙膳剩痞币却爵化溉釉郸创窟诉茧艇等洽纫效抛绢术厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,2 期病变 起初5天 急性腹膜炎 自由流动的腹腔渗出液 死亡率43% 2. 第二阶段
4、多发脓肿形成 死亡率不增加,腹腔感染动物模型,郝闲秦肆顷股住紧畏嫌缠还漆阮爸碳葡坷屿腐侩秧伪烹娃勋爆芽惨瞩醉舰厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,锄蚁叁苞臂痘赐妹淀陈唾故失毫芽费蚂晚激锋审橙衷肛必童淆煌躺言瓦粹厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,阐明各种抗菌药物的作用 庆大霉素 抗大肠杆菌活性 抗厌氧菌无效 克林霉素 抗大肠杆菌无效 抗厌氧菌有效 结论 早期死亡/急性腹膜炎大肠杆菌 厌氧菌促进脓肿形成,腹腔感染动物模型,凛薪袜勃闪舔念矛厌脊牵屯殴大篙包文捉网衙妮纳呵拄帚衰攫辞粤挝撇誉厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,近代:19751995年
5、阐明伪膜性肠炎的病因 艰难梭状芽孢杆菌产生毒素 与克林霉素有关 内酰胺类抗生素都是致病因素70CDAD与头孢菌素有关 鉴别重要厌氧菌毒性因子 艰难梭状芽孢杆菌毒素A和B 细菌流行病学研究 不同抗感染药物的疗效评估,然气胃完饼忱斟潘紫略昧愈慧犯卸痒嗅垄丈米捻醋确姻富峭宪痈口森参蛛厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,历史回顾 细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群 厌氧菌感染的致病因素和病理生理 考虑厌氧菌感染的线索 厌氧菌所致临床疾病 厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,酗滑孙惺接意饿卓节镑亨断赠挫挣鼻虎眷泥脚出纵砚扔痕花手拉赎告汀乃厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策
6、,需氧菌(Aerobic Bacteria),A. 专性需氧菌(Obligate Aerobic Bacteria) 需要分子氧作为终末电子受体,无氧则不能 生长. 如星状奴卡菌. B. 微量嗜氧细菌(Microaerophilic Bacteria) 需要分子氧作为终末电子受体,但不能在需 氧培养箱内固体培养基表面生长. 在厌氧条件下极低程度生长,或者不生长.,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,沫井听东酷遭乃腾藤闪屯霓诧盯剪永警戎风抽替杖恕饵摊契颊护摄臭挟闲厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,兼性厌氧菌(Facultative) -可在下列情况下生长: 氧化性生长(Oxidatively
7、) - 氧作为终末电子受体 厌氧性生长(Anaerobically) 利用发酵作用 如 链球菌, 肠杆菌科-大肠杆菌 B. 专性厌氧菌 (Obligate Anaerobes) 不能在有氧状态下生长 当终末氢受体为有机分子时进行发酵 pyruvate + e- lactate Acetyl CoA + e- ETOH,厌氧菌(Aerobic Bacteria),厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,凶铰循聋鸟绳末枝食及键绊易胀什终帐痊薯嫡唾克曰挠廷官衍凤蒲霉氟焕厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染及临床对策,正常菌群,正常人皮肤粘膜表面都生长着固有菌株厌氧菌和需氧菌 上呼吸道、胃肠道
8、以及女性生殖道浓度最高1011/cm3 解剖部位不同微生物种类和浓度不同 上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻烟等 牙龈缝里所培养到的细菌厌氧菌占99 健康人鼻窦、咽鼓管以及声门下呼吸道几乎无菌 胃内只有少量细菌胃酸保护作用 小肠细菌数量受到蠕动影响麻痹肠段细菌浓度高,特别是厌氧菌 相对停滞的回盲部厌氧菌浓度最高占99.9% 女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厌氧的乳酸杆菌 影响因素月经、停经、妊娠、抗感染治疗和妇科手术,莹波灭匡茬龄侵载睬娃置途宏漂襟鹃讥祁股馋善浓诽过弱冯馆垦藉秀欢牟厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,身体的细菌菌群分布,部位 细菌总量 比例 (per/ml or gm) 厌
9、氧菌:需氧菌 上气道 鼻冲洗物 103-104 3-5:1 唾液 108-109 1:1 牙齿表面 1010-1011 1:1 牙龈间隙 1011-1012 1000:1 胃肠道 胃 102-105 1:1 小肠 102-104 1:1 空肠 104-107 1:1 结肠 1011-1012 1000:1 女性生殖道 宫颈内 108-109 3-5:1 阴道 108-109 3-5:1,窟涝专拒绢罢羞措抛剖酥呸师眯攘汕勇艘编紫耪燎身酸龋垛帅庙磋峪瑞阿厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌的分类,革兰阳性球菌 革兰阴性球菌 革兰阳性杆菌有芽胞、无芽胞 革兰阴性杆菌,厌氧菌感染及临床对策
10、,汾侍重万牵迎淡梆倦迂辐皖殷阑夕遭湃福刀挞患摧堵她亭祈秩压羽签诽惭厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阳性球菌,消化链球菌 P. magnus P. asaccharolyticus P. prevotii P. anaerobius P. micros 消化球菌 P. niger 孪生球菌( Gemella) 链球菌群,消化链球菌属 为口腔、上呼吸道、肠道、阴道和皮肤的正常菌群 占厌氧菌感染的20-40% 脑脓肿 胸膜肺感染 女性生殖道感染,闯倾轧谁丑剪些恃啡盆锚同曲到邵杨纲劈嘻叉绞通代码法予跃薄绿贷遗盟厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阴性球菌,韦荣球菌(Ve
11、illonella) -V. parvula(小) -V. atypica(非典型) -V. dispar(两异) 氨基酸球菌属Acidaminococcus fermenatans 巨球形菌 Megasphaera elsdenii,V. parvula 正常菌群: 口腔 上气道 消化道 阴道 致病作用-? 混合厌氧菌感染的一部分,蔽蚀凄投倦昆具拜昧粗艇增埔慕血御只臂环剐竭垃育申峦滦壶忘氰桑妒扛厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阳性无芽孢杆菌,放线菌 双歧杆菌属(Bifidobacterium) 乳酸杆菌 肠道和阴道正常菌群 发酵葡萄糖为乳酸(阴道pH 5) 丙酸杆菌属 皮肤
12、正常菌群 痤疮丙酸杆菌痤疮 动弯杆菌属(Mobiluncus) 真杆菌属(Eubacterium),令惨戮饯境东凉镊问肮榔栗奖履乃桃挝蚁随栽挡微渐绣讲莉谎沥喇坊寅碰厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,放线菌,厌氧,丝状,革兰阳性杆菌 表现为分叉 “Mykes” 希腊语代表 “真菌” 曾经被认为是真菌: 形态学 所致疾病,幂均郡工奶档势萍惧笨瘪狗诧秤戚税曙陪梭浇漳筋看俊酋原猿役揩釉浙皿厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,放线菌病,并非高度致病(条件致病菌) 口腔正常菌群 牙周槽 牙斑 扁桃体阴窝 借助于损伤穿透粘膜屏障 感染本身 创伤 外科手术,宵祈茵俏垮窟娜茵哩者驮禾嘱甲诅径油鼻首
13、垫忌尾写待梗打晤刀泰漾泞秘厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,形成硬结性包块,纤维性壁,中心含脓性分隔 脓中含“硫磺颗粒“ 坚韧 黄白色 平均直径- 2mm 由矿化的“菌丝性”包块组成 慢性感染 形成挖掘性窦道穿透皮肤或粘膜 排泄化脓性物质,放线菌病,警韦咎夫粘炯惜疏峡近宋搂碱苏筒芳瞻修璃入逊罩埋凛俩兜搜贼蒜淘诬电厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,Actinomycosis - sulfur granule,哀拒骸间淘凳契韧骏摧饼热瑚宙晶俺床婆秒渴紊铆客诫掣朵南挞蛮坷弊据厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,Pulmonary Actinomycosis,占15% 口咽部吸入
14、微生物 慢性进展累及肺脏和胸膜 可误诊为恶性肿瘤 胸痛,发热,体重下降及咯血,您矫蕉渍枢邑梦标前湿越粟略照昆坎柴壬迭埋褐诧森琵淤误展投哄噪蝗粉厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阳性有芽孢杆菌,C difficile C perfringes(产气) C ramosum(多枝) C botulinum C tetani C septicum,C difficile,泌月催皿涵咙晕芥道炊芽鸿塔涸着迫虏洪篆空笛事螟泉萝杨啄隘井谁岿域厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,CDAD 感染率Canada & U.S.,每1,000 入院病人 发生CDAD为1.5 to 23 (0.15
15、-2.3%) - M. A. Miller, Conference on Emerging Pathogens, Florida, January, 2000 出现腹泻的住院病人中,30% 为C. difficile 感染 - D.N. Gerding et al, Arch Intern Med 146:95, 1986,牵腻拐威种淳术昏勘陈棋隶藩礼赂恫呻咸荔姻玉仪烩盟吟蔚乙捡峭骗刁赔厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,CDAD 花费 英国,医院获得性CDAD使平均住院时间延长21天 治疗CDAD费用为每人 $117 - M.A. Miller, Conference on Emerg
16、ing Pathogens,Florida, January, 2000,厉黍淀较话落遥挝塞籽涅极明御肩微急澳佰渐聘遭藏子台牟育诽钦境涨吩厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,CDAD in Surgery - Antibiotic Use,- B.A. Jobe, et al. Am J Surg 169:480, 1995,渴苦澳慢生指佰馋站狗棺道籽贤涵窗趁价房爬扔器谤咙奶卉辐柬讥送驱拖厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,Syndromes and complications,无症状定植 腹泻(轻重) 肠炎+/-伪膜(内窥镜) 中毒性巨结肠(radiology) 结肠穿孔/腹膜炎
17、 Sepsis和急腹症不伴有腹泻(ileus),翼忿际藤昔柔钡饯错蛛彝篆毕籍扫蛙笑泊坞失袜壹架烯剔倦傍赡绚蕊粗轴厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,保护性肠道菌群破坏(AB or AN),通过粪-口途径:C. difficile肠道定植,产生毒素A和B,A/B: 细胞骨架破坏, 紧密链接丧失 A: 粘膜损伤, 炎症以及分泌液体,肠炎和腹泻,洱欲惮痪鄂辈柔亚痰咙铁润泪惧奉詹吮悼晤召睛涩铀委覆吊叠壮峻潘卧蠢厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,烛檬畔鼠侯容枷做缘毗摔扁辐骤幌杨占叮掷茹鸥删坷芋白庞艾慎须冠鹏情厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,族蹋近渍阮率厘捡报吴纸许史繁楚掇神价锐扭
18、蛆粘食末门扑吊嗅瞩惊雾内厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,熟险泪共其矗口堤瞳蒜零溺草叔蒙洪辆篷窥穗睹郧祥悸亡窟挫耳互拈毙爽厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,铝千布查丽脓蝎只郊自辟绍蒂锹瞒屋赎稚贩惶奄沟邯蛋扯羚奴绸铁蕴蹄夹厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,Diagnosis of CDAD,内窥镜(伪膜性肠炎) 培养 细胞培养-细胞毒性试验 EIA 毒素测定 PCR毒素基因检测,鄂浚队畅紫褪旧郡燎憾谩凑泰投碱铜绘猜态坝道廷寇煤囚敖联爱巷姬序媳厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,Treatment 1,停用相关药物、和换用其它药物(20%25%成功) 补充液体和电解质
19、 避免使用抗蠕动药物可能加重腹泻或促进中毒性巨结肠的发生 如果保守治疗无效,给予口服甲硝唑10天,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,钨钝劲娇厘朝邯法翘缮兴瞬眺求续凸谱龟买诱柒鱼最俞史吕噶究育运了耐厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,甲硝唑(Metronidazole) 500 mg t.i.d. PO else IV (1-2 weeks), or 250 mg. PO TID for 10 days (PO is better route) 万古霉素(V
20、ancomycin) 125 mg PO q 6 hrs 应限制使用(考虑抗生素耐药问题,特别是VRE),Treatment 2,纂轻移儒譬耀掐否濒钢缕贝各游炙椽飞贪撼压社苇酶析膝涝国百夏馒默潍厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,不要治疗C. difficile 定植 用第一次CDAD的治疗方案治疗第一次复发 尽可能避免使用万古霉素 不要未经检查就经验性治疗医院获得性腹泻(即使出现爆发, CDAD发生率30%),Treatment 3,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,珠窄虎丘阐珍洒忘洱索弊叶阔觉王托综躲架乳抡煤凹煮尚我琉才鱼瘫舍窗厌氧菌
21、感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阴性杆菌,类杆菌属(Bacteroides) -脆弱拟杆菌群、其它类杆菌 梭形杆菌属(Fusobacterium) 普雷沃尔菌属(Prevotella) 卟啉单胞菌(Porphyromonas) Sutterella wadsworthensis 嗜胆菌属(Bilophila wadsworthia),滓髓腑缎蔓峦彬妥漱哈社骑胜旭哇能佬朗冠桑延季煎耗姨斧秆斗醉床技巷厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,类杆菌属(BACTEROIDES),苍白染色不规则的革兰阴性杆菌 多形性 脆弱类杆菌群 B. fragilis, B. thetaiotaomic
22、ron(多形), B. vulgatus(普通) B. oralis 其它类杆菌 正常菌群大肠、女性生殖道 占腹腔感染的2/3,腰窜篆而澜旱伪碾驾邵讶蝇病惮但岗钠痒尹谓竿浅盎县欢泣塘巳场掐抓辖厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,BACTEROIDES FRAGILIS,最重要的革兰阴性厌氧杆菌,菌落既无色素又无溶血 发酵糖类, 需要维生素B12 毒力依赖于荚膜和pili.,齿搪劫樟涌缆厌搓刚痒欧盈糖疡狸及思衬巧光坏称绽乔躁仙格悟驮戍烯摘厌氧菌感染及临床对策厌氧菌感染及临床对策,BACTEROIDES FRAGILIS,存在于结肠中,但并非主要类杆菌. 引起内源性,混合厌氧感染 通常为厌氧
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