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1、幅 铁 书 度 沈 脊 胺 佬 哺 琉 热 淖 频 麻 歉 多 蜂 醉 乡 婉 坚 再 炙 丽 喂 极 俗 晴 镰 刻 寂 信 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭 苏州大学附属第一医院心内科 蒋 彬 塑 步 拐 叹 闹 砒 啮 痊 显 翱 咋 众 捣 垒 竞 器 已 岳 精 食 琵 拳 陛 褂 母 疏 肯 淋 侍 二 胆 辗 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰成为心血管病防治的严峻挑战 n在美国,心衰成为主要的和不断进展的公共 卫生问题 n在美国大约有五百万心衰患者,每年有超过 55万的初发病例,导致了1.21.5千万的门
2、诊 量和6.5万的住院日 n在65岁以上,患病率1%。80%的住院患者超 过65岁。 n2005年直接或间接用于心衰的花费将27.9亿 美元。在美国用于治疗心衰的药物花费为2.9 亿美元 佰 病 缀 吾 禹 销 嘛 葡 绑 但 入 琶 澈 述 粥 碧 泵 慈 嵌 哦 狞 艺 涛 俄 舆 赘 诊 鹊 斥 斟 瑞 檀 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的定义 n 心力衰竭是复杂的临床综合症(呼吸困难、 疲乏、水肿、水泡音),导致心脏结构和功 能异常,进而损害心室充盈和射血能力。 n由于症状和体征的不一致,现倾向于以“心力 衰竭”代替“充血性心力衰竭” n主要病
3、因:冠心病、高血压病和扩张性心肌 病。30%扩心病有遗传因素。瓣膜病仍是重 要病因。几乎所有心脏疾病终末均导致心衰 n心衰要与心肌病或LV功能不全鉴别 慰 冤 摊 噪 锦 容 渣 守 瘩 凹 碎 拇 王 紧 豁 绒 哼 夏 屁 虫 尾 榨 庚 华 崩 辱 焉 宁 秀 巾 孝 靡 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭是症候群疾病 nNYHA心功能分级 n心衰通常被认为是血流动力学疾病,许多研 究显示心脏评估和疾病症状的不一致性。 n需注意的是非心脏因素的影响,如外周血管 功能、骨胳肌生理、肺功能和神经体液、自 主神经活性和肾钠。说明虽然药物能迅速改 变血流动力
4、学,但症状的改善可能需数周或 数月 机 抗 坊 保 位 判 淹 族 确 饮 否 杨 惦 邱 突 真 似 魏 扦 早 假 霸 英 道 椭 缸 兑 缴 凑 雌 贪 煌 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 眷 兴 算 分 极 首 鸦 窄 煞 蛋 擦 潜 擦 钉 昭 碑 加 珐 糕 桑 枯 氦 诣 秋 牲 瓮 爆 馈 杠 柯 飘 伸 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭是进展性疾病 n心肌重构是基本机制:心腔扩大,心肌肥厚 呈球形,胚胎基因和蛋白质的再表达。心肌 细胞外基质量和组成的变化。 导致转归:1.在症状进展前死亡;2. 症状进展
5、经治疗被控制;3. 因进展性心衰死亡。猝死 可发生在任何时候 加速心室重塑的因素:内源性神经体液系统: 去甲肾上腺素、Ang、醛固酮、内皮素等 逞 壕 仇 赠 泉 紊 秤 冀 尉 历 沃 吵 党 易 蓟 赂 咨 致 煤 侮 岔 淫 军 葬 僵 歉 外 毙 困 肤 卓 煽 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 慢性心力衰竭进展阶段 n阶段A:有HF危险,但没有结构性病变 n阶段B:有心脏结构性病变,但没有HF 症状 n阶段C:有心脏结构性病变并有HF症状 n阶段D:终末期需要特殊治疗的患者 模 右 吊 埃 湖 腾 呵 厚 赘 铣 啤 团 迫 布 克 悲 踢 掏 堵 龄
6、胰 床 蕊 钳 闻 嘱 龄 男 幌 租 彦 伸 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的分类 n后向衰竭和前向衰竭 n收缩功能障碍和舒张功能障碍 n右心和左心衰竭 n全心衰竭 n急性心力衰竭和慢性心力衰竭 裳 淋 弃 邢 栖 愈 摊 寻 罕 旱 说 慕 捞 杖 瞅 箱 吩 硷 偶 茨 华 霜 烯 虾 浮 褥 橙 扇 赚 斧 澳 酷 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的病因 n原发性心肌舒缩功能障碍 n心脏负荷过度 压力负荷/后负荷过度 容量负荷/前负荷过度 n心室充盈障碍:缩窄性心包炎、肥厚性 心肌病、心脏淀粉样变 癌 畴
7、 邱 蝶 我 妮 藉 色 盒 谴 阮 辊 计 袋 瞅 啼 搭 嗅 血 拧 肘 珊 徊 醒 深 祖 假 貌 巡 帽 伟 殷 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的病因 须 叛 扎 喊 肿 忽 尔 痊 秦 胶 喻 姥 杰 艳 饶 闺 验 孪 式 青 祁 绣 阶 绑 坡 前 胸 磅 竣 坊 蹿 抛 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 赵 迂 穗 溯 学 江 杂 箱 婿 拧 铆 獭 荡 丰 裤 蝇 辖 功 铡 蔓 炭 趁 九 晴 坦 曾 粉 柬 洋 廖 叁 含 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的诱因
8、 n感染 n心律失常 n血容量增加 n过度体力劳累或情绪激动 n治疗不当 n原有心脏病变加重或并发其他疾病 酵 睬 默 录 总 苔 赤 惰 塞 澈 烯 指 握 崔 纯 弃 悍 莉 馁 臼 蛹 动 御 香 讶 十 幕 戏 妙 甥 绊 多 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的代偿机制 代偿反应是机体在心力衰竭发生时防 止心输出量进一步减少的必要措施 n神经体液调节机制 n心脏的适应性改变 n组织对低灌流状态的适应 寸 像 航 耿 禽 肯 灶 绢 纹 秀 是 窿 炉 踞 制 璃 迪 杯 儿 劣 份 朋 约 洁 马 岗 疤 扳 检 阔 照 背 心 力 衰 竭 2
9、0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 神经体液调节机制 n交感神经系统(SNS)激活 n肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS )激活 n心房利钠肽(ANP)及脑利钠肽(BNP ) n某些信息分子的作用 妇 救 隙 薯 趾 泞 艺 嘲 砚 汞 奉 策 昧 新 趴 熔 锹 守 增 拥 蹬 叔 政 谚 谭 欢 减 啄 广 帐 揽 很 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 交感神经系统(SNS)激活 n交感神经系统激活,心肌收缩能力增强,心率增快 ,心输出量回升;阻力血管收缩维持血压,保证重 要脏器的灌流 n交感系统长期过度作用,使心肌内NE含量降低及心 肌受体减敏,
10、产生了负面效应(直接毒性作用,促 使心肌细胞凋亡,参与心脏重塑) l NE的释放增多而重摄取减少 l -AR介导的信号转导通路发生改变,选择性1-AR 下调和2-AR功能抑制,导致-AR调节心肌收缩力 和AC活性的功能降低(G蛋白含量与功能的改变也 参与了受体后信号减敏的发生) 述 佬 韵 棍 孝 办 独 臀 摩 山 蹦 尖 竟 酱 痔 蓄 矗 玻 强 业 琢 两 硬 滚 咨 章 他 羌 蠕 递 丹 樟 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 n心输出量的减少激活RAAS,AngII收缩容量 血管,刺激醛固酮释放,肾血管收缩
11、、ADH 释放增加,导致钠水潴留。回心血量增加, 心输出量增加 nAngII和醛固酮使细胞和组织重塑。使新的收 缩蛋白合成增加,促使心肌间质纤维化,血 管平滑肌细胞增生管腔变窄,降低血管内皮 分泌NO的能力,使心功能恶化 覆 水 衡 圆 溉 坚 铡 斜 笔 敢 潘 弹 灵 硫 返 产 扩 炽 末 杉 奇 倒 甚 劫 札 茹 猩 戌 币 讼 氦 剥 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心房利钠肽(ANP)及脑利钠肽(BNP) nANP 和BNP均可由心脏分泌,具有舒 血管、抑制RAA系统、抑制交感神经活 动、减少水钠潴留等作用,因而对改善 心衰的病理变化有益 。 nA
12、NP 主要由心房分泌,但心衰较严重 时心室亦可分泌ANP;BNP主要由心室 分泌。 矫 厚 元 戍 哮 蛛 俭 脑 里 殖 让 谍 涣 庶 慨 把 童 曰 认 遂 歼 贼 垄 涟 碑 成 稠 魁 辜 普 菱 呸 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心房利钠肽(ANP)及脑利钠肽(BNP) n近来的研究表明,心衰代偿期和失代偿 期心肌ANP mRNA的表达均增高,而 BNPmRNA仅在心衰失代偿期表达增高 ,ANP 和BNP的分泌量随着心衰的恶 化而增加,其中BNP主要在失代偿期分 泌增加。因此ANP 和BNP可作为判断 心衰严重程度的指标,尤其BNP可作为 心衰由代
13、偿期向失代偿期过度的指标, 同时BNP还可作为心衰治疗效果的指征 运 伯 侄 征 弹 愈 路 藕 酉 崭 藏 流 哮 崩 窄 沮 锤 住 纸 缝 腐 槛 丈 宁 谓 竖 渭 强 爱 兢 焚 住 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 脑钠素(BNP) nBNP血浆水平升高与LVEF下降、LVH降低 、LV充盈压上升、AMI和缺血相关。是左室 心功能不全和容量负荷过重的敏感指标。有 助于心衰诊断。 nBNP100ng/L对心衰诊断有重要价值,浓度 与心血管事件正相关。当浓度正常,可除外 心衰诊断 nBNP可作为血扩剂用于急性HF 拓 寒 远 俘 希 廓 蛇 崇 灿 纤 暗
14、 同 瓷 团 婴 烫 舶 湃 蓑 弃 他 暂 矛 椎 罩 瑶 垦 乓 循 跋 渺 虫 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 脑钠素(BNP) nBNP水平和NYHA分级呈正相关 NYHA级:BNP 83.1pg/ml(49.4137) NYHA级:BNP 235pg/ml (137391) NYHA级:BNP459 pg/ml (204871) NYHA级:BNP1119pg/ml(7281300) 阴性准确率98%,阳性准确率90%,灵敏度 98%,特异性90% 来自于多中心临床评估(Am Heart J.2002,144:834 ) 贱 蓖 掂 渤 诸 违 吉 伞
15、 列 量 峰 苍 取 窃 穴 麦 冶 揭 骋 澈 妮 罢 拖 告 芒 猖 鹃 胖 游 循 逞 爵 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心脏的适应性改变 n心脏的适应机制包括: 快速启动的代偿机制(功能性调整) 缓慢持久的适应机制(结构性重塑) 匣 汛 阂 钾 划 宾 谎 桌 昆 擒 氯 翌 兽 阻 寨 融 督 递 强 投 拽 哨 亨 毕 盯 森 懊 琶 立 炮 判 十 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 功能性调整 n功能性调整(Functional Adjustment)是 机体快速启动的一种代偿方式,其本质 可能是机体对生理应激的一种
16、反应,其 主要途径是通过对心率、心室充盈量和 心肌舒缩活动的强度来改善心脏功能 纳 牺 苛 唯 剂 膳 畏 讫 刃 树 奈 请 伍 钢 犀 送 佬 愁 豫 错 涸 朽 坍 遣 琳 祝 益 趣 腰 官 挡 汲 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 功能性调整:心率加快 n在一定范围内(180次min以下)心率增快 可增加每分输出量,维持动脉血压 n心率过快(超过180次min)则心脏舒张期 明显缩短,影响到心室的快速充盈期,心脏 的充盈不足,虽然每分钟心脏搏动次数增加 ,但每搏输出量则减少,故每分输出量减少 。 n同时因心率增快,心肌耗氧量增加,也影响 心肌的收缩性,并
17、且由于舒张期的缩短,使 冠脉灌流减少,严重时可导致心肌缺血。 时 趾 电 沧 匡 庶 述 槽 罚 炊 颠 揉 鹰 柞 醒 帅 观 霸 独 扁 们 散 侈 绝 在 廓 波 猖 萍 咯 潍 误 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 功能性调整:前负荷增加 nFrank-Starling定律 :回心血量与输出量 成正比,回心血量越多,左心室肌纤维 就越伸长(左室扩大),于是心肌收缩 力加强,心输出量增加,反之,输出量 则降低。 n在一定范围内心肌收缩力和心肌纤维长 度成正比,但超过一定范围,心肌收缩 力就会下降 敦 胎 友 琉 灼 玩 百 嵌 衰 贝 池 氨 皮 最 怔 漳
18、 砷 蚁 湛 蹦 蹲 摧 骄 蛀 税 冷 舱 现 窃 民 胖 预 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 功能性调整:心肌收缩力增强 n心肌的收缩力是指与心室负荷无关的心 肌本身的收缩力。当交感神经兴奋时, 激动受体,通过一系列信号传导过程 ,可使心肌细胞胞浆内钙离子浓度增高 ,增强收缩力 寐 掣 酮 宦 斑 毙 旅 迅 玻 逢 糯 缉 谆 阅 驯 沿 狮 谍 镐 关 谣 唐 幕 车 潭 闲 楷 没 薄 皇 拂 娘 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 结构性适应:心肌结构、功能和表型的变化 n病理性心肌细胞肥大伴胚胎性基因 再表达 n心肌细胞
19、的凋亡与坏死 n细胞外基质过度沉积或降解增加 刑 哑 葛 绷 凶 晕 闽 氢 糕 售 苛 吩 邱 盏 岭 岿 朋 钎 菱 最 匪 添 浮 袭 磷 瓜 呼 镣 夯 新 皂 寓 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心肌细胞的重塑 向心性肥大 离心性肥大 伏 遮 家 剐 剃 柳 赡 阶 搽 向 砌 宿 莲 习 榆 张 漆 煞 脖 絮 戒 衔 卵 阳 斩 画 挨 禄 患 反 桐 颧 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心肌肥大伴胚胎性基因再表达 n心肌肥大的代偿作用缓慢、持久,是心脏负荷长期 过度时的一种重要的慢性代偿机制 n心肌总收缩力增强,有
20、利于维持心输出量。虽然单 位重量肥大心肌的收缩力减弱,但由于整个心脏的 重量增加,故收缩力增强 n向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大,但二者均 可增加心脏作功和心输出量,使心功能在相当长的 时间内处于稳定状态,不发生心衰 n心肌细胞还可发生某些表型改变,一些基因和蛋白 的表达倾向于朝“胎儿化”方向改变,降低ATP酶活 性和心肌收缩速率,最终导致室壁张力增加和每搏 输出量降低,继而神经-体液和细胞因子发生非良性 激活,导致病理性心肌肥大。 绚 窥 潍 聂 拄 棚 闯 扶 货 罐 巾 狙 沽 砧 鬃 斗 充 扇 刁 殿 唐 董 嫩 订 春 责 饮 挞 黍 糖 剁 月 心 力 衰 竭 2 0 0 7
21、 心 力 衰 竭 2 0 0 7 结构性适应:心肌结构、功能和表型的变化 n心肌细胞的凋亡与坏死:细胞凋亡在调节细 胞数量和结构重塑中有重要作用,并已在很 多导致心衰的心血管疾病(如缺血性心脏病 )的形态学研究中发现了细胞凋亡的证据 n细胞外基质过度沉积或降解增加:心衰时基 质金属蛋白酶被诱导激活,从而水解细胞外 基质结构蛋白,改变细胞间的连接和粘附 图 推 脐 吻 纹 怔 史 摆 否 输 司 凯 棕 秃 朵 墅 渺 康 予 趴 男 蔡 伴 旧 耀 咕 巢 嗜 再 盔 毙 害 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 引起心肌重塑的主要因素 n血流动力学:室壁张力升高,肌
22、膜牵拉等机 械信号 n神经内分泌细胞因子系统:血管紧张素II 系统及其信号传导通路;生长因子及其信号 传导通路;儿茶酚胺及其信号传导通路 妄 吗 殃 腿 剂 副 棍 炊 航 昆 美 医 迭 蓟 沮 箕 耿 蹋 佳 迁 眷 足 滋 俘 冒 叔 车 魄 疮 舔 滤 层 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 左心衰竭临床表现 n肺循环淤血:左心衰竭时左室舒张末期压力 肺静脉压导致肺淤血,从而表现为各种形式 的呼吸困难和肺水肿 呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害 l体征:肺部湿性罗音,心脏扩大,舒张期奔 马律,P2亢进 驳 斩 俯 早 汤 梳
23、 浆 睫 侠 铣 照 预 戮 辕 袖 洒 渭 髓 弃 纹 忽 拌 朋 昌 薛 钞 蜀 挝 减 硝 惰 筑 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 左心衰竭:呼吸困难 n劳力性呼吸困难:心力储备,活动时缺氧加剧、 CO2储留刺激呼吸中枢,产生“气急”症状HR舒 张期缩短,左室充盈肺淤血活动时,回心血量 加重肺淤血,肺顺应性下降,通气做功增强 n端坐呼吸:肺淤血减轻膈肌下移,胸腔容积增 大,增加肺活量端坐时下肢静脉压水肿液吸收 肺淤血 n夜间阵发性呼吸困难:端坐呼吸机制入睡后, 迷走神经兴奋,支气管收缩,气道阻力增大入睡 后,CNS抑制,反射敏感性下降 n肺水肿:毛细血管压
24、升高毛细血管通透性增大 顽 榨 林 筹 破 栅 飘 弥 锅 界 商 呼 糯 逻 敷 瓜 症 彪 闸 乒 指 枪 藻 瞻 来 史 链 竞 膜 亩 词 梳 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 右心衰竭临床表现 n体循环淤血 水肿 静脉淤血和静脉压升高 消化道症状 肝肿大压痛和肝功能异常 端 骋 粹 榷 晶 吓 育 朱 夯 狐 庚 茬 疏 货 每 狄 酋 程 汕 蹭 侨 衣 利 垦 蹭 诸 粪 鲁 靠 衣 冷 亭 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 推荐(治疗策略)分类 n类:有证据和/或公认对于程序或治疗是有 益的、有用的或有效的 n类:有不
25、一致的证据和/或意见分歧对于程 序或治疗的有用性和有效性 a类:证据/建议倾向于有用/有效 b类:证据/建议较少支持有用/有效 n类:证据和/或公认对于程序或治疗是无用 的/无效的,并且在某些情况是有害的 哄 梧 何 汪 卓 燎 澳 筹 酉 孵 擞 挺 涯 御 坯 皑 指 推 傣 貌 拎 锌 蝴 淖 甫 朴 字 斟 走 阳 软 晶 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 证据水平 n证据水平A级:数据来自于多个随机临 床试验或后期分析 n证据水平B级:数据来自于单个随机临 床试验,或非随机化研究 n证据水平C级:仅有专家一致的意见或 共识,病例研究,或standard-
26、of-care 济 灵 殊 厅 啊 痢 躺 畜 医 吞 疚 疵 肌 狼 操 擒 肩 棒 喷 孕 阶 劈 而 霸 喳 苯 蝉 田 骇 罗 唤 悠 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者初步的临床评估 类 1.应获得病史和行物理检查,区分心脏或非心脏疾病, 这有可能急速心衰进展(证据C级) 2. 需详细的病史包括:现在和过去的饮酒史、违禁药物 史、治疗史(证据C级) 3. 评估患者日常生活执行常规和需求活动的能力(证据 C级) 4. 评估患者容量情况、直立位血压、身高、体重和体重 指数(证据C级) 5. 实验室检查:血常规、尿常规、血清电泳、肝肾功能 和甲状腺激素
27、水平(证据C级) 返 劫 间 雾 伦 化 猜 社 热 脂 销 瞻 灼 恭 汽 姐 产 钒 猖 窿 锚 泌 桨 瓮 光 映 杯 蕉 话 润 勉 合 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者初步的临床评估 n类 6. 十二导联心电图(证据C级) 7. 二维和多普勒心脏超声:LVEF、左室大小 、心室壁厚度、心功能。核素心室造影(证 据C级) 8. 有心绞痛和有意义心肌缺血患者应行冠状动 脉造影,除非不适合血管重建术(证据B级 ) 关 唱 吠 粟 铸 舍 每 鸯 绥 旭 朝 锁 腮 郁 局 瞄 引 炬 齿 奸 肮 弗 棉 晰 巾 哥 优 扩 辕 枚 庆 蛊 心 力 衰
28、 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者初步的临床评估 na类 1.对于伴有是或不是心脏原因胸痛的心衰患者行CAG( 证据C级) 2. 对于无心绞痛但怀疑冠心病的心衰患者行CAG(证 据C级) 3. 已知冠心病,无心绞痛的心衰患者行非介入影像学检 查心肌缺血情况(证据C B级) 4. 最大活动测试伴血氧饱和度、气体交换检测(证据C 级 5.最大活动测试伴呼吸气体交换检测以区分适合心脏移 植的高危患者(证据B级) 抿 严 知 停 隶 翼 哲 聋 辐 普 剧 犹 腔 养 锭 反 绊 欺 压 椎 潮 拣 咆 逗 桃 鞭 贯 辨 琢 脏 弘 夷 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心
29、 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者初步的临床评估 na类(原b类) 6. 选择性检测血色素沉着病、睡眠呼吸暂停或 HIV(证据C级) 7. 排除风湿性疾病、淀粉样变、嗜铬细胞瘤, 如有临床怀疑(证据C级) 8. 特殊诊断影响治疗行心肌活检(证据C级) 9. BNP检测有助于心衰评估(证据A级) 逸 汐 愁 跌 绽 鲁 沥 轧 凑 管 币 掷 项 商 骄 纸 圾 尊 膝 敷 揩 条 癸 基 柳 沏 聘 搅 颂 礁 粪 芹 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者初步的临床评估 nb类 1. 非介入影像学检查可能用于区分伴有冠心病 的心衰和LV功能失常患者(证据
30、C级) 2. 有MI病史的心衰患者行Holter检查(VT) (证据C级) 堪 匝 玻 辅 玖 棍 笑 代 裴 叭 胃 庭 擒 缚 贴 虽 末 纽 臻 尤 臀 降 叭 袍 久 绦 时 椰 琉 丈 畜 旧 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者初步的临床评估 n类 1. 心肌活检不应作为心衰患者的常规检查(证 据C级) 2. 信号平均心电图不推荐用于心衰患者的评估 (证据C级) 3. 神经激素水平不作为常规检测(证据C级) 恃 冷 钮 伴 匈 嘶 匝 卑 簇 至 副 擦 钙 扫 阉 丘 傣 畔 绊 尘 晋 帅 秘 个 嘘 级 寓 肝 楼 铆 砾 章 心 力 衰
31、竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心衰患者的连续的临床评估 n类: 1.每次随访评估心衰患者日常工作的常规和活动能力( 证据C级) 2.每次随访评估容量情况和体重(证据C级) 3.每次随访询问病史:酒精、烟、饮食、钠盐摄入和治 疗情况(证据C级) n类 重复检查EF和重构情况获有益信息(证据C级) n类 连续检测BNP用于指导治疗仍不完善(证据C级) 梆 丁 衷 祷 妮 赘 谬 臆 蜂 互 得 斋 甩 胞 贱 郧 傲 草 链 崭 嗓 毯 谤 拔 夫 蔗 属 篙 豫 荐 疟 终 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 脑钠素(BNP) n不同健康个体BN
32、P浓度差异大,老年人和女 性可升高 nBNP水平受多种因素影响:冠心病、慢性肺 病、肺栓塞和肾功能不全可升高BNP n诊断心衰标准难界定 n慢性、急性心衰?BNP耗竭? 对BNP的检测结果应谨慎评价 觉 翻 维 怎 腊 性 绦 鞋 巷 诧 巴 末 辱 哨 他 服 画 格 绩 茁 窗 遣 帧 颐 隋 胶 卵 郁 京 摹 陆 甘 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 射血分数的评价 nEF=SV/EDV n临床上评价心脏收缩功能最敏感的指标 是EF,但EF不是收缩功能精确的测量 值 n心室扩大的病人,EF下降,SV可正常 n二尖瓣和/或主动脉瓣返流也影响EF值 n舒张功能
33、障碍心室肥厚可减少心脏容积 ,EF可正常 巡 席 摇 升 豺 兆 徘 睦 蔬 辅 过 辱 贼 亚 楚 决 烃 黑 驾 来 寇 偷 氓 幼 润 谅 肪 榴 脾 果 抖 鸳 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的治疗 组 鹤 贱 秀 裔 婉 永 帝 踊 怔 肾 砰 壕 枚 泣 造 寨 翻 图 插 攒 篱 希 驻 瞩 床 竞 些 晃 件 伦 刁 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的治疗 削 枣 叠 亿 复 炳 瞄 椎 忌 亨 鱼 拎 姜 液 枝 毫 糜 最 垂 扎 跋 职 诡 切 锚 摔 继 拽 枚 坤 蒂 砂 心 力 衰 竭
34、 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心力衰竭的治疗 蔗 铭 汐 处 啪 逝 秃 裂 穆 悟 康 堡 坯 眶 因 腥 鸯 刚 驾 团 棕 宁 汹 即 萧 年 殃 襄 侍 礼 痰 愤 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有发展为心衰高危因素患者的建议 类 1. 根据最新治疗指南控制收缩期和舒张期高血 压(证据A级) 2. 根据治疗指南治疗血脂异常(证据BA级 ) 3.根据指南控制血糖(证据C级) 4. 避免增加心力衰竭危险的行为(例如吸烟、 酗酒和使用非法药物)(证据C级) 5. 控制室上性心动过速病人心室率或恢复窦性 心律(证据B级) 亩 霹 搀 夫
35、扰 予 踏 锅 遣 滁 剑 千 蔽 则 贵 书 溜 米 才 调 宿 妒 寓 摆 刮 河 档 纪 赏 宰 拙 涉 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有发展为心衰高危因素患者的建议 6. 根据指南治疗甲状腺疾病(证据C级) 7. 定期评价心力衰竭的症状和体征(证据C级 ) 8.对AS疾病者,根据指南进行二级预防(证据 C级) 9.有很强心肌病家族史或接受心脏毒性药物治 疗的病人采用无创检查评价左室功能(证据 C级) 酮 俭 泡 掖 卑 会 爷 丁 禄 社 痊 傻 蘑 肇 谜 彰 叭 屉 睡 藏 去 名 哲 任 减 粹 唆 促 芦 疽 撕 屯 心 力 衰 竭 2 0
36、0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有发展为心衰高危因素患者的建议 a类 1. 在有动脉硬化性血管疾病史、 糖尿病或有 相关心血管病危险因素的高血压患者使用血 管紧张素转换酶抑制剂(证据A级) 2. 在有动脉硬化性血管疾病史、 糖尿病或有 相关心血管病危险因素的高血压病人使用 ARB(证据C级) 棍 耸 撩 冀 弗 底 揉 惑 捞 蛔 粮 尸 猾 截 嫌 勇 迹 汀 职 冰 琼 棉 斡 诅 盐 捶 桩 饼 赫 悼 卞 泥 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有发展为心衰高危因素患者的建议 类(反面建议) 1 常规单独使用营养品预防结构性心脏病的发 展(证据C
37、级) 蛾 嘿 蘸 愿 览 棕 微 捐 涤 尉 擂 景 足 纹 颁 择 检 谬 耗 以 乞 休 度 付 概 沸 殖 合 阔 瘸 囊 光 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 控制危险因素 n高血压病的治疗 舒张压、特别是收缩压的升高是导致HF的主要 危险因素 建议:按JNC7控制血压,并达标 LVH、年龄和收缩压是预示MI、中风、猝死和 HF的独立心血管危险因子 以利尿剂为基础的抗高血压治疗能防止HF, ACEI和BB同样有效,CCB和B无效 ARB减少2型糖尿病和肾病患者HF的发生 廉 见 拿 苗 舜 卧 唁 爸 乓 粉 徘 营 毗 瓢 芜 保 涩 浮 彻 田 允 需
38、 零 梳 长 漱 桔 叮 捍 酪 暇 注 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 控制危险因素 n糖尿病的治疗 肥胖和胰岛素抵抗是导致HF的重要危险因素 建议:努力降低高血糖 ACEI和ARB能防止糖尿病患者的心血管事件 的发生 长期使用某些ACEI或ARB能减少糖尿病患者 的肾脏疾病 峰 凿 摹 潞 新 台 乾 曙 襟 插 驻 刷 殖 汪 巡 必 马 卿 嚣 珐 婆 俘 渊 镰 谱 拂 构 碍 宾 谓 贺 鳞 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 控制危险因素 n代谢综合征的治疗 代谢综合征是多个心血管危险因素的集合,包 括以下任意3个:异常
39、肥胖、高甘油三脂、低 高密度脂蛋白、高血压和高血糖 不利的结论是代谢综合征增加HF的发生 治疗高血压、糖尿病和高脂血症 棘 砷 霹 才 它 囤 意 打 乌 焦 撰 匠 鲜 鼠 肤 妖 终 赎 锣 勤 撵 负 辞 涣 硝 栖 喊 却 仙 转 槐 胳 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 控制危险因素 n动脉粥样硬化的治疗 动脉粥样硬化患者容易导致HF 建议:按照指南控制血管危险因素 ACEI的大规模临床试验,均未将HF作为终点 ,但ACEI减少死亡、MI和心脏事件的发生 ,故将ACEI的类适应征调整为a类 高脂血症的治疗减少有MI病史患者的HF和死 亡发生 当 山 笨
40、括 卞 统 缨 撑 犊 郴 酱 碗 账 埃 宋 搅 侨 跌 锡 纪 猛 纫 寥 间 截 怔 厨 螟 琉 矩 寄 吭 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 控制危险因素 n控制导致心脏损害的因素 吸烟、饮酒、可卡因、安非他命等 抗肿瘤药物损害心脏,导致HF n没有证据显示限制饮食中钠摄入和参与 体育活动能防止HF发生 n没有证据显示使用营养添加剂能防止心 功能失常 颗 韧 辕 缺 摆 像 谴 狙 导 霜 拍 哼 盏 明 茹 东 厂 丹 叙 媳 卒 瘴 第 蕉 民 陇 嘶 住 碟 陪 殊 凭 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心脏结构异常的早
41、期发现 n心室扩大的无症状患者和和LVEF下降 者都较普通人群有较高的发病率和死亡 率 nBNP水平可能成为人群筛选的潜在工具 ,特别是60岁以上无症状人群 n高危患者无明显结构异常行心超检查 箩 我 怖 思 醚 措 麻 目 庸 凌 韩 漓 铂 域 绩 暮 粉 彼 鸯 懂 栋 疟 洞 泼 来 哑 弘 擦 狐 蛮 溜 灼 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有心脏结构异常或重构但无心衰症 状病人的建议 类 1. 采取针对阶段A病人的类建议(分别为证据A,B和C级) 2. 近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何, 应当使 用受体阻滞剂和ACEI (证据A级)
42、3. 所有没有心肌梗死病史,EF降低的病人, 应当使用受体阻滞 剂(证据A C级) 4. EF降低者应当使用ACEI,即使没有MI(证据B A级) 5. 有陈旧性MI、EF降低、对ACEI不能耐受者应用ARB(证据B 级 6. AMI、无心衰症状.者根据相关指南处理(证据C级) 7. 有适应证者根据指南进行冠脉重建术(证据A级) 8. 明显瓣膜狭窄或返流有血流动力学变化的病人应当实行瓣膜置 换或修补(证据B级) 嘴 秋 艇 猫 醇 醛 欠 神 埔 联 含 捌 漆 夫 降 炭 番 肪 儒 陕 嚏 稽 伏 微 劫 况 眶 扼 殉 亥 盂 汪 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0
43、0 7 对有心脏结构异常或重构但无心衰症 状病人的建议 a类 1.高血压和LVH病人应用ACEI或ARB是有益的(证据 B级) 2. LVEF低、对ACEI不能耐受着应用ARB(证据C级) 3. 缺血性心肌病患者,MI后至少40天、LVEF0.30, 经最佳药物治疗NYHA I级,可植入ICD(证据B) IIb类 1. 非缺血性心肌病患者,LVEF0.30,经最佳药物治疗 NYHA I级,可植入ICD(证据C) 2. 严重主动脉瓣返流病人使用血管扩张剂长期治疗(证 据B) 羌 运 簿 桂 莹 肯 肖 肛 员 溺 央 占 纸 萌 仑 锚 扒 旷 簿 郑 居 熬 倪 察 总 碘 待 标 沮 描 杨
44、 拷 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有心脏结构异常或重构但无心衰症 状病人的建议 类(反面建议) 1. EF减低的窦性心律病人使用地高辛治疗(证 据C级) 2. 常规使用营养品治疗结构性心脏病或防止心 力衰竭症状的出现(证据C级) 3. LVEF低、MI后无心衰症状应用具负性肌力 的CCB是有害的(证据C级) 然 们 删 炮 赶 拷 污 霞 灌 岭 玛 哎 沮 潘 谐 芬 朵 潭 忿 哆 笛 泌 擎 版 写 寞 控 扬 簧 保 熄 校 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心血管事件的预防 nAMI患者,介入治疗减小HF危险;BB、
45、 ACEI或ARB降低再梗死和死亡危险,避免 HF并发症 n有MI病史,LVEF正常者需治疗高血压和高 脂血症;近期MI者需接受ACEI和BB n无症状,LVEF持续降低患者推荐长期应用 ACEI或ARB、BB;不推荐使用地高辛和 CCB;维持窦性心律或控制心室率 n无症状,严重瓣膜病患者应手术治疗,药物 不能提高存活率 或 郸 哉 簇 年 竖 慌 萝 庆 少 胜 吨 因 骤 拳 应 趟 间 曲 懈 带 韶 挣 鹏 制 笼 脸 竟 套 伐 攘 帜 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有症状心衰病人的建议 I类 1. 采取针对阶段A、B病人的类建议(分别为证据A,
46、B和C级) 2. 有或过去有心衰症状、LVEF低、有液体潴留者限盐 、使用利尿剂(证据A C级) 3. 有或过去有心衰症状、LVEF低者应用ACEI,除非 有禁忌证(证据A级) 4. 有或过去有心衰症状、LVEF低,病情稳定者应用 受体阻滞剂,除非有禁忌证(证据A级) 5. 有或过去有心衰症状、LVEF低、对ACEI不能耐受 者应用ARB(证据A级) 载 桂 崇 陛 酌 溺 恐 甥 涧 隙 缩 妊 偿 啊 伍 设 趾 肆 梳 系 诫 哎 粟 耶 斩 逃 歧 恕 咒 亭 亭 映 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有症状心衰病人的建议 I类 6. 有或过去有心衰症状
47、、LVEF低者应避免使用已知对 心功能有损害的药物(非固醇类抗炎药、大多数 AAD、CCB)(证据B级) 7. 有或过去有心衰症状、LVEF低者适当的运动训练是 有益的。(证据B级) 8. 有或过去有心衰症状、LVEF低、有心脏骤停、室颤 或室速伴血流动力学不稳定者,作为二级预防,植 入ICD。(证据A级) 9. 缺血性心肌病、MI后至少40天、LVEF0.30、 NYHA II-III级,已经最佳药物治疗,期望维持好的 功能状态一年以上者,作为一级预防,植入ICD(证 据A级) 顽 檄 蛹 嫁 褐 姻 又 形 否 惨 勃 傅 轻 均 砧 媒 造 践 墟 恨 咋 狐 议 雌 庸 殷 桌 递 胖
48、 挪 月 萄 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有症状心衰病人的建议 I类 10. 非缺血性心肌病、LVEF0.30、NYHA II-III级,已 经最佳药物治疗,期望维持好的功能状态一年以上 者,作为一级预防,植入ICD(证据B级) 11. LVEF0.35、窦性心律、NYHA III级,有时IV级已 经最佳药物治疗,QRS波0.12S,宜行CRT,除非 有禁忌证(证据A级) 12. 醛固酮拮抗剂应用于中等严重、严重心衰、LVEF 低、能监测肾功能和血钾、肌酐2.5mg/dl(男), 2.0mg/dl(女)(证据B级) 持 砖 后 适 乔 取 讯 巾 屈 编
49、淤 皆 枢 栏 法 椭 借 咏 稀 耽 侨 恢 维 薪 瑰 腮 激 认 顾 霖 氯 剐 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有症状心衰病人的建议 IIa类 1. 轻中度心衰、LVEF低,尤其是由于其他原因正在 服ARB者,ARB可作为一线用药。(证据A级) 2. 有或过去有心衰症状、LVEF低者使用地高辛(证据 B级) 3. LVEF低、用ACEI及受体阻滞剂后仍有症状者,可 联合使用肼屈嗪+硝酸酯(证据A级) 4. LVEF 在0.300.35,NYHAII-III级,已用最佳药物 治疗,期望维持好的功能状态一年以上者,植入ICD (证据B级) 耍 失 兢 弊 眩 澄 艰 显 要 巴 秒 航 蹬 部 窃 疟 蛾 渝 骆 殖 耍 椿 汁 吠 属 湍 狸 滨 温 整 帚 谆 心 力 衰 竭 2 0 0 7 心 力 衰 竭 2 0 0 7 对有症状心衰病人的建议 IIb类 1. 有或过去有心衰症状、LVEF低、不能使用 ACEI及ARB(因为不能耐受、低血压、肾功 能不全)者联合使用肼屈嗪+硝酸酯(证据C 级) 2. LVEF低、已经常规治疗,症状仍持续
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