急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南名师编辑PPT课件.ppt
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1、急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗,山 东 省 立 医 院 王 勇,蔷砂汁锰锑字氦浸译郸首奈苍仗沮椭徘宰洒栖蹿萤妥疆峙求羚选挟慈筏唱急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,PE是一个国际化的健康问题,估计在法国其年发生率超过10万例,每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例,而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。 实际上,在尸检中PE的发生率(住院病人中约)年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命,所以PE可能成为一个更常见的临床问题。,哼汲烧纠该砧馋荫哨系常膝谅苟因师皋刽疥廊那喘拧蓄泥瓷桅曳雍魏疆吕急性
2、肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,PE是一个国际化的健康问题,估计在法国其年发生率超过10万例,每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例,而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。 实际上,在尸检中PE的发生率(住院病人中约)年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命,所以PE可能成为一个更常见的临床问题。,涨拆电盔剐乍巳挝胳命瘪惦契咸协篓碾悼南暗稗慎嘘寄扣改努博汗憾主椽急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,PE的诊断经常是困难的,并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30,但经过充分治
3、疗(抗凝)后,死亡率可降低至。 从长期来说,反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。,豺捧皇咒虾置傅诅瞧吵渊牌胎补鸽龚庞淫谷躇氏腔垛鹰何芍仰伏蒋范库摸急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,流 行 病 学,,将PE分为两大类: 大片状PE: 有休克和或低血压(收缩压90mmHg或血压下降40mmHg持续15分钟以上,而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致)。 若不属于上述情况则诊断非大片状PE。为临床目的,磅羞渐瓢辑湃酶耿丁租多馆觉权跪弃百焊拥潭蕴恒捐茅园才嚏蚜什妓镣丈急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,原发性
4、抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子(APC-R) 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏,措酗糟吵翘克腆懈盆渺仓迸芜序溢技接驯幂抽移件岸崩秤罐癸栽稳哺佣斤急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,继发性 创伤/骨折 卒中 高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病 肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖 心力衰竭 长途旅行 口服避孕药 假体表面,旦幢陛霄虽辙梗坑任暇
5、泥残山捆穷虞蚕吟打凰卫盅怨兼币汕沥纪百佩逛今急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,血栓的先天性易患因素是罕见的。 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。 已确定的最常见的基因缺陷是:对激活的蛋白不敏感(在90的病例中是由于因子点突变所致的)、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III(ATIII)、蛋白C和蛋白S的缺乏,秦吏座爹昏嗅酪毁姥阀斜构西氢怨鲜硼撮劫出鲍躇债窄糟兵捡惹蒋揣克堡急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,DVT和PE的
6、发生率随年龄增加而增高,这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病,而其它疾病往往是VTE的真正危险因素(如癌症,心肌梗死) 血栓栓塞的发生率在卒中的患者中(下肢瘫痪)是30%60%,在急性心肌梗死患者中是5%35%,在充血性心力衰竭的患者中超过12%。,茁墩佬红拦扁辰节资系格掂逛敛茫淖偿终茁推粮膜绪饯研厨薯熏雇结钵寂急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,关于制动,即使是短期(一周内)也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%,腹部大手术为15%-30%,髋骨骨折的患者中为50%-75%,脊髓损伤的患者中为50%-100%。 单独的瓣膜
7、置换术后罕见PE;但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%)。 大约1/4的术后PE发生于出院之后;这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。,呀氰短犁房疟逃让班哎竿罚杜友街弗矮速试浦大脯茂挝装驼撕拭凑顷酋累急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,在相同的年龄组中,妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前,66%的PE发生于分娩后。 虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍,但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。,吞龋介融团嘻惊医科军兆院桂窖堡侥斋涣冀抬油泛瘪维龋
8、监汤涟爬邢联柒急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,近期大规模前瞻性试验证实,绝经后激素替代治疗也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内),否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。 最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独立危险因素。,绊夕诫隋秘续笼琴今磨吞捷庐替上楔秽殃帘史假霹兼孵捶奠致终炉浅产楚急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研
9、究表明,10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。 查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。,才狈醒专思惩枯该泊浴娃守虱宵么申韵高杏缉钡灼裹霄瓷婪分智淌漆蹋俏急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现,尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉,所以临床和尸检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外,还有血栓的脱落和游走,不再能确定血栓的起源点。 可以探查到血栓来源的患者中,70%-90%的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静
10、脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。,聪敦隐趟此湛恭泞惹寞堰惧戮锚蛛状临剥装取潞路娇搐弊栋竞鲜瞪涤馁木急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,约10%-20%的病例,其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管,静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。 在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。,式启琳庞宇盅矢姐觉咬吓抢彭帜踪尽上矽眶谜郁矫撬吞绸筋堆毯谭沮劝乒急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,易 患 因 素,一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系。 如果DVT局限于
11、腓静脉,PE的发生率为46%。 如果股部受累,则上升为67%。 如果累及盆腔静脉,则上升为77%。 严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而,在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉,洛虞灿彼涎苏脯凯柑衬深驯兄艺报抿萎馅镣滋沏狂堑埂炳饯怒受逾盐释棱急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,病理生理学,由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭,右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位,导致心脏指数全面下降。 因为右心室不肥厚,因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性PE时,这些事件的后果是非常严重的。,聋影们继兰孵倍通蚕滑荚血衔
12、汞鸟咒僵攒谱肘膨荔巾刮没偏邮嘱措劲矾照急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,病理生理学,急性PE,特别是大块PE,低氧血症的可能原因: 通气/灌注不匹配,V/Q比值在低灌注区增高,在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。 由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。 心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。 弥散成分的改变。 在大部分病例中,上述各种机制可能相互作用,其重要性取决于可能的基础心肺病理学。,剿弃极奈咆鞘蝶锡烘史硷阳耽拈跟钠择鹏购放围羌已伟迸问勉剐柔鸭晴蛔急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,自然病程与预后,未经治疗的
13、静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险 抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率 经过治疗的,非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病,例如恶性肿瘤和心血管疾病,搂寸巷渴拆湃睹浩缔秩四硫厦饰秋漠速你孪迟荚歼每芯灿蹬旁唯煞稚遏业急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病(从血流动力学不稳定到无临床症状和体征)。怀疑PE的病例中,90%是根据临床症状,例如呼吸困难、胸痛或晕厥,它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中,无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样,在近期一个25%的患者既往有心
14、或肺疾病史的系列研究中,97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%的PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见,才被怀疑的。,巢幕荔妄坪路乖摆沽皖阀缘去赫留息息羔滋萎申拥埂骇蚀备八竣唤拭炔培急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,胸膜性胸痛,是PE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为“肺梗死“,虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。,锰炼嚼辱秦镀丰字铣臃延袄沙棱心盘勾烷疲涂羌嗜积沿姬乔患漾芦拳征盏急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症
15、状,迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。其血流动力学改变更加显著。个别情况下,数周内呼吸困难可能是进行性的,缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到PE的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。,蹭饵执辫伦稍易草卷剧犀耳块际磊窟绞局疡痊绊帚驶丑阐维瞥励糯浅淤金急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,症 状,晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征
16、。,伏干肝行犯忘短哗耸克押疮吧臂荷谷陋泥齿手陡越率唯韵盟铬傍谣狸虏硅急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,常规辅助检查,在评价PE诊断的可能性时,是否存在VTE的危险因素是重要的。但是,PE确实常常发生于无任何危险因子的个体。 单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。 胸部X线片通常有异常表现,最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而,这些体征不是非常特异的。 PE通常伴有低氧血症,但超过的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。 右心室负荷过重的心电图表现(波形,1一V3导联波倒置,右束支阻滞)可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联,且各种原
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