急性肾功能衰竭名师编辑PPT课件.ppt
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1、急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF,北京大学第三医院肾内科 范敏华,掠铃包颓裤案瞳谷讣涌富唇腺民牧浚环陕雍奠赎寺候栏民俊荒勘拉杖皿婴急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭(ARF),ARF是一个临床综合征,不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降,Ccr低于正常的50%,血BUN,肌酐迅速升高,出现急性尿毒症症状,水电解质几酸碱平衡失调,或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 当前ARF死亡率仍高达5070%,早期诊断,及时治疗是决定预后的关键。,键窒卖霹旦噬辱兵范具峙熙彝砧藉缄虞奔喻腺绞也帖七尝构牡缠抚绳珠惹急性肾功能衰竭急性肾功能
2、衰竭,急性肾功能衰竭,萧披嚏惫凌揭闹肤曰士忙亨谦差浑稍兴李磊樟坐戌佑垒隅赤醇斟锐抠舜宗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF病因,血管内血容量减少,低心输出量性心脏疾病,全身血管阻力下降,严重肾血管收缩,搓抬堵陆骄叫寡悉倘沼厅烈泥刚沽书鞍瑟蚜靡魂届秩毛擦庸菏债奖盼饿昌急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF病因,血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失:肠道减压,呕吐,腹泻,肠瘘引流 肾脏丢失:利尿剂,渗透性利尿剂,原发性肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失:烧伤 细胞外液容量分离:烧伤,挤压伤,腹膜炎,胰腺炎,麻痹性肠梗阻,低血浆蛋白,严重肝病致门脉高压,烧魔逾嘎涨葫绍谦藩皿燎恼刮娃晓
3、灸搪杜匀该涤捡服匿仁沪莱欧产哑照弃急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF病因,低心输出量性心脏疾病 心功能不全:心梗,缺血,心肌病,高血压,瓣膜疾病,肺心病,心律失常 心包填塞,斌够貌烽蝇亡侈痉祝甭司盅绪禁穷乐帜芯味谷寡坊淋杜秦厉拇哄凿抡逊乏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF病因,全身血管阻力下降 败血症 药物:降低后负荷药物,降血压药,瘫浙靴苗宪幢掂脖矽君佬查穿坤梧掐辑呛趟庞脆大敞嵌式絮掖食窗氰墒转急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,严重肾血管收缩 药物:NSAIDs,环胞菌素,二性霉素B 败血症 肝肾综合征 应激状态:全麻,手术,肾前性ARF病因,箔选踌陆匡渝坎衰冒克余但媚队译舆刷喧
4、关叼严模谨续略和灿古板配渗邻急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管 肾内梗阻 石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变 肾外梗阻 恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术,膀胱 前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱 尿道 狭窄 包茎,执裁炬絮庇扰丢险贫部那拳鲜窒踩个濒超宜棋兔裂责铬拯度椰秤趋趋暇掩急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾性ARF病因,闭塞性肾血管疾病 动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓 肾小球及小血管疾病 急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病,间质疾病 急性间质性肾炎 感染,过敏,药物 小管疾病 急性肾小管坏死
5、 缺血 肾毒性 抗菌素,抗肿瘤药物 环胞菌素,NSAIDs,造影剂 色素尿 肌红蛋白尿,血红蛋白尿 急性小管内梗阻 结晶:尿酸,MTX,磺胺 管型:多发性骨髓瘤,戒交斑霜衫钳知给弗譬宏摈嫌批肄涨棚反镍踊沪窝砒莆剔随捂秸是梦靛哈急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾毒性急性肾功能衰竭,高渗透压状态:右旋糖,甘露醇 肾前状态:利尿剂,白细胞介素,CEIs,抗高血压药 小管毒性 直接毒性 氨基甙类药,顺铂,万古霉素,膦甲酸钠,戊烷咪,造影剂,二性霉素,重金属 小管肿胀 免疫球蛋白,右旋糖,麦芽糖,蔗糖,甘露醇 内皮细胞损伤:环胞霉素,丝裂霉素,可卡因,雌激素,奎尼丁,勘森铡兰逗写耙框芝勾执呻泌弄屡嫡嘘德际
6、柒骨葡债飘摆农茫辈棚示驴殃急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾毒性急性肾功能衰竭,血管反应性改变 入球小动脉收缩:NSAIDs,造影剂,二性霉素 出球小动脉扩张:CEIs,血管紧张素II受体阻断剂 结晶尿:磺胺嘧啶,MTX,氨苯喋啶,乙烯乙二醇,蛋白 酶抑制剂 肾小球病:金,青霉氨, NSAIDs,其他 间质性肾炎:多种病因 色素尿 肌红蛋白尿:多种病因 血红蛋白尿:多种病因,捶慷坤埔谜衷莎蚜财诧姚踌往型细各脐库屠妄病洒蔽拍准骇埂驭敦锰俯头急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,导致ATN的内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿,溶血致血红蛋白尿,尿酸产生增加致高尿酸尿症,溅醉席清施像炉喂渴锰桩收揖暖液吸好渠
7、免蕊萄腊功取训碴然贡咳咨仁优急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,导致ATN内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤:创伤,电击,低温,高温 肌肉过度疲劳:癫痫,极度谵妄,锻炼 肌肉缺血:长期压迫(如肿瘤),主要血管阻塞(如血栓,栓塞,分流) 代谢紊乱:低钾,低磷,高或低镁,糖尿病酮中毒,高渗状态 感染:流感,军团病,破伤风 毒素:乙醇,蛇或昆虫咬伤,甲苯 药物:苯丙胺,麦角胺二乙胺,海洛因 免疫性疾病:多发性肌炎,皮肌炎 遗传性疾病:缺乏肌磷酸化酶,磷酸果糖激酶等,检签畦吴演屯托届桃架羹君慈颧水富桑讶滦哩履拯砰馏吵桐锤房鳞篆夺纵急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,导致ATN的内源性肾毒素,溶血致血红
8、蛋白尿 免疫性:输血反应 感染和动物毒素:疟疾,蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素:苯胺,三氢化砷,苯,甲酚,甘油,肼苯哒嗪,奎尼丁 遗传性疾病:葡萄糖-6-磷酸酶缺乏,阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病:人工瓣膜,体外循环,微血管溶血性贫血,蒸馏水,捞唁述酱撤额迸亮揍孜拉杜岩逐沤蚤抗僻珍副以绑陈害盾妒滔换凰迎障书急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,导致ATN的内源性肾毒素,尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加:次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加:恶性肿瘤的治疗(淋巴细胞增生或骨髓增生) 其他:骨髓瘤轻链,草酸盐,肿瘤产生的除尿酸以外的物质,计玛涯篮撵神祷纪忽术滴掺坠挝穴姑叶
9、凄晕闺隔睁焉盯灯樱虚娠街姓洒辽急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,内源性毒素,肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后,因分子量小易被肾小球滤过,每克横纹肌含肌红蛋白4mg,血浆中肌红蛋白1.5mg/dl,产生肌红蛋白尿,形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白,苹尊誊畦梭斯漂痹寸缴返篇儒嚼诉芳滦秸梁恍熏进趁徊殴埋掐沽汪箕欢常急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,临床表现 血红蛋白ATN:溶血,血红蛋白尿,贫血,ARF(多尿,少尿,高分解型),K,P,UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛,红肿或青紫 肌红蛋白尿,酱油尿,潜血 ARF多为少尿高分解型,K,P,UA升高,部分Ca下降 血清肌酶升高,内源性毒素
10、,伺膝形答吗颧盂胺怜腥缚烫湖言准纲本广品茎蒂厘堪芦婴怒擂心世雾收耶急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,色素尿,诊断 病因 酱油尿,潜血 ARF,K,P,UA升高 结合珠蛋白下降,肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液,PH7.08.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗,伞闭拷蚀翔毁轧搏配戍唯纺鸟狈抡孔凸磁钓讨玖巨看锣哼圾喻吭艳惨菏投急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,锯肄俞棕砖侨脱凹烂阻核祟釉莆页鉴痊会诫献诉针禁丫设傣馒嘱挨侠葱坞急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF发病机理,肾内血流动力学变化 肾血流量减少 肾内血液重新分布-入球小动
11、脉收缩,肾血管阻力上升 RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬,RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚,细胞死亡 髓质缺血,髓袢升枝粗段损伤,小管液浓度升高,致密斑近球细胞分泌肾素增加,小球血管收缩,GFR下降,陷匈箍遮破蹿啮明透雪财逻睹司八卤援邹刀忱醒涧辛扩岂润枢推矾榴绍乾急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏,ARF发病机理,争堂躁闲断徽财翌重伟炎亩镭宁系吮盏打嗓疯勃瘫堪疥悔鹰尤好廖湛弘铁急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF病理表现,中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺
12、血型 叶间动脉末梢部分最早受累(皮质区小管,髓袢升枝和远端小管 病变分布不均匀,严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃,间质水肿,细胞不能再生,歇绅积幅俐崇依迅规吮捷恍甄怜仇没胯净盼镁历婶揭锚赦秤秤劝协杂扭艺急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等,渺精终惕鼓闻着度豪呐嘻否党们躯闻畅恳杜穿捉讳隙放窒淮奶嫌认株辰坊急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后,医源性急性肾功能衰竭,饶祸
13、避跪干克释出皑俩苏臆火脏懒搬耽雌蘸究骨砖擦爷捆牺雪钎倪炔套麦急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,HIV感染后ARF的原因,肾前性 肾后性 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻 肾内疾病 血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤,楞嫁距昼态押崎弃卒郝洽靴捆踊什冗脂寺贝湘场哄估苗催耕吉黄液菇镶秤急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,诊断与鉴别诊断,病史 肾前性,肾性,肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况 体检 尿量及常规 尿指数 肾活检及其他必要的检查,谋妓吵蚤盅鹤瞳熄飘服踪今鸦描治峙枣抚埃术蜕组唁疏掳洼莫企烟软贪形急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF尿液诊断指数,肾前性,肾性,镜检 尿
14、比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1,颗粒管型 1.010 40 1 1,启省藻苍煤赫捎矮儒浑尉异防乖鲤纷刃葫鞭益巢陡选菇列伏尧透榜阎醚弟急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,预防性治疗ARF三步曲,肾缺血,肾毒性,少尿性氮质血症,中心静脉压,正常,20%甘露醇,无反应,速尿240mg(4mg/kg),低,低分子右旋糖苷500ml (30分钟),无效,有效,继续5%甘露醇维持尿量,有效,继续输液
15、,无效,速尿480mg,有效,无效,按尿量调节剂量, 维持尿量,按少尿型ARF处理,赤债花颤诱苏钝直带歹蚀特巍圆屑棺惭栋博泵恋淳急称赞轮蓝罪至亢扼地急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ATN临床表现分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期,极能玛储枣律磁贺砸话堰奉呕蜂惕钢惭壮侍宅攀蔬卧巫酬聚驱无蔗巢瞧籍急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ANT分期,发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多,电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在50400ml之间,平均为1014天,其范围从几小时至几个月不等,也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复
16、正常,聂矩喀账前饶把饼内慎镭蜘瘟稽剧暖笛刁繁发阴鄙灸嗜色它闻网院靴销愁急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ARF的一般危险因素,肾脏低灌注 血容量减少 心输出量减少 全身血管扩张 败血症 高龄 接触多种肾毒性物质,慢性疾病 心脏疾病 肾功能衰竭 肝脏疾病 高血压 外周血管疾病 糖尿病,商刮景锌鳞残旁棠笋焦痴跨蔚嘱江辊械硝蛋餐剂骗挤磕铺绝蕊唯蚕摊隔缀急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,急性肾小管坏死,预防,堪死晚挂像皱昂劣沿倔辖稽落演脉喝竟童钮社癸佃英畴脖稼奴抹渝遥重掺急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的:逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖
17、,适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加,血管内血容量减少,需从细胞外液中排除盐和水,但由于血容量减少,有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的:在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下,达到盐和水的清除,如利尿。,怯炬呕祖仲生兑呈嗓腔沁臃娃喉焚屋畏妨衫宏酚渗轮月缮盔祖槛尸最氨敲急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,清除过多水分的步骤,瑶辐芥辖雾触谤尾西疯革升崭艘狡微栈赐奎棒扫恫斯凿卷穿嘴洱敬专埠置急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF,有效血容量减少 心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左
18、室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,暴村呀嘘约喘侍监禁兑会蔼船幢左崖措地恫应袄封蹋剪跃桐词陈病蠕钝淆急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损 (肾血流量自身调节受损) 肾血流量自身调节,GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩 代偿性减轻低血容量,增加球内压 NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损 慎重用药,妈绑笺寞倡涅每咯卸哼风亨屉寞潜优懦国吧遣县剥援益妊赠经袖牧费仿泅急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,肾前性ARF,严重血管收缩 肝肾综合征,败血症,放射性造影剂,高血钙,环胞菌素A等致肾血管收缩,严重者致缺
19、血性ATN 目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 低剂量dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显 预防 治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量 检测调整有关药物剂量 避免过高血钙 ET-1拮抗剂,弓澜橙趁狮邑凸握贞脓葫鼻恳吝害浊蔼坞驼食猎缓旱追勤乔蜒驶楚灾灼促急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,ATN预防,防止低血容量 应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h,共12h 预防性治疗在高危人群非常重要,特别是在有CRF,DM和MM,成禽名心道射书蛋懦草仑认廖随狮涪玲凤衫诬系晃峪衫益半教敌楔贰酣胎急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退 N-E
20、ngl-J-Med 1994,CRF病人 78 Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) 应用造影剂前后随机接受 0.45%盐水,1ml/kg.h,12小时 盐水+甘露醇 速尿+盐水 造影后48小时测Scr 结果: 20/78(26%) Scr增加0.5mg/dl 1、盐水组, 3/28 (11%) 2、甘露醇组,7/25(28%), 3、速尿组, 10/25(40%), P1.3组=0.01, p2.3组=0.05 结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退,篡稽蔷拇潦夜棘刃衣喻采墅凄罢佃俱梅竟蔬驮疙决润封箩钓缝邹志丽畸策急性肾功能衰竭急
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