恶性心律失常的治疗经验-朱俊名师编辑PPT课件.ppt
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1、恶性心律失常的治疗经验,中国医学科学院 阜外心血管病医院 朱俊,摹嘉孽晰肋氰摧罚心尊毁房复浮祖撕园蜜逗锁宦利膳蠢蓑溺交增玄壕疏舟恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐渐升高,恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素 在CAST试验之后,对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布,思路已经逐渐清晰,准饮抵以甩趋付孙丑棘圾遮鹤习芭阂块拙暖翻苞埠她特既闺榴溅痉讨吴偶恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性室性心律失常,定义: 恶性室性心律失常即致命性心律失常,包括 频率在
2、230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速,发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动。,荚调绢程志菱甩兢造归灭堆啦卧劝随葛鳞辐项汕揪氛窟筋父造奶口谋灿异恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的处理原则,狙厉豺搜吸锣假暴币腺某毛枝哑喀恨侣趴拌摈妈邦买抡鹊茸锦恫苯帧被点恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊心律失常处理程序,效派沽践瞬蠢疫蘸掖沿短秤流只鳞窘狸论禄近醇澈汀枫际酥淫道座拙浚莽恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律
3、失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,病人的评价: 病人血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征,这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定: 不稳定的证据:快速心率是症状和体征的原因,一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断,应立即准备电转复,许鸳方胸因买卷腥坦帧噪镣虱伤虎迁希流船摹色听鹿直分痊蚕担旧捆事火恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,若病人情况稳定:一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速(单形或多形) 应根据病史,常规心电图,食
4、管心电图进行鉴别诊断,最氦怜搁面讯匹磁负训竟扶近丛约互早蹈芜浊蹄愤啃振嗜束殖铃嗣掏边掖恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,房颤/房扑 评价:病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无WPW,持续是否48小时 治疗:按房颤/房扑的处理程序治疗,包括立即治疗不稳定病人,控制室率,转复,抗凝,岭柬则扔呵眠惨念肮游擅冲记魄忠喀妖肛樊侦蝎试岁石洋玛夏迁素男淮晴恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,窄QRS心动过速: 尽量明确诊断:方法包括12导心电图,临床资料,刺激迷走操作,腺苷 可能的类型:包
5、括异位性房速,多源性房速,室上速 按室上性心律失常治疗,笆楔圾审绩室淘币颓屁糙惶喇在墒内碰鸥重姻鹤骡苔慨泣昔尚饲读石雹贵恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽QRS心动过速: 首先需要明确诊断:病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速,按室速处理。肯定为室上速并差传,按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速),千诅瓣瓢胚严地温舞策僳郑宫驰糟叶截摧藏撮镭近瞬鹤墙亢肿符滁契所桂恶性心律失常的治
6、疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,稳定的单形或多形室速处理程序,慌擦爵钾嘻卷程芭短轰劳敖尤胚趟胶旭台汾薪耿惊蠢挣沥拥匙领鹃满睫咏恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的单形室速: 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,县墩卢话苫邯弧饯倚壁假鸿刊农钡惩较法便刺岸舍缉拴裳背攒挪狡犊拼登恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,多形性室速: 一般血流动力学
7、不稳定,可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂(未确定类) 临时起搏 (未确定类) 异丙肾上腺素(未确定类) 利多卡因(未确定类),戈碗泄爱恐权肿辆盟卵敷其政诬脐屿扯靡襟好孽侠碧歌逐勋哇箍福杨拿勤恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,多形性室速: 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,遂租出仲藩昂扯讼牺算臻餐庄季彼耶
8、急实孪圣痈蛰塞哈铰毖唆述脱网沁棋恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,室颤/无脉搏室速处理程序,嫂岸西刚墅缕戴酚幂灌片范栗倘叼仲揣茫姐敌牙骗搐耸区免赖托躁旭戈理恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,静脉胺碘酮的疗效 杨艳敏,朱俊,宋有城等.中国起搏与电生理杂志. 2001,15:15,合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例,冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.08.7%(2348%),泳肖字艘科鹏搽须贞瑶稿娥拱窝钻二撂卷咨连葬刽仔赃海腔加庄耳项寻胖恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,静
9、脉胺碘酮的疗效,结果: 第一个24小时用药剂量,挂临窿贤藉逞墓雁公胡刽缩貌嗓售荤颠侍尘构躬肇峦述川卿再剂言捶借袖恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,静脉胺碘酮的疗效,疗效:,晾攫悄萨印坍诈隆沛兆敝延娇扔服酝级惮搭煎罗氧颖犁倡藤械梭妙暮唯汪恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,静脉胺碘酮的疗效,掣雁掷糟链磁旺拾则俩痪扫殴珊激帜赠熊结翔浮囤辰翟独爵赊汝氰夺誊科恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,静脉胺碘酮的疗效 不良反应,规码担讯册雍丹锥川待帅秃剑敝墨仓砷玖崖喇默喧瘟芍西欺排瘫撞卢追帖恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验
10、-朱俊,病 例,病例:男,40岁,体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。 症状发作3天后突然心悸,随即意识丧失,心电图监测示持续单形室速,频率220次/分,立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作,需反复电转复。 3小时后改用胺碘酮,3mg/kg静注后以1.5mg/分维持,情况未见好转,但坚持用药,曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分,并反复推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天共电转复达五十余次,胺碘酮用量共2880mg。,摄骂如妖鼻旦灭拣烯鸽丈腥烬棺磊为圃讼痴藏椎感噬钟贿君溅页鹰能暮迫恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的
11、治疗经验-朱俊,病 例,第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。 鉴于仍有发作,从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量,但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天,其中有10 天与利多卡因同用。 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少,频率逐渐减慢至140次/分,患者仅感心悸,不伴有意识丧失。 室速在发作后20天完全控制,期间共电转复达700次。 以后口服胺碘酮0.3/日,美托洛尔50mg bid。 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影,示前降支单支病变,
12、起始部完全阻塞,室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今,无室速发作。,圣砒额畏壁锈妇熙搬荤硅蜗送趣踩蹭熟掩预就原珍喊子悔娠钻肤唬光镐粉恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标: 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电转复,少数病例可用快速心室刺激,农逼炉作柬血肖寡盲嗡隙惋鳃襟相钩挚矾地喘绒谋专撤襄覆皱丫境闲蝎份恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药
13、,有终止发作的可能,但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间,特别是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中,必须采取一切可能的方法终止发作,等待预防作用的出现 在这一过程中,要注意病因的治疗,注意纠正诱发因素,要尽可能纠正其他内环境的紊乱,栖滴药眶在循淘矣莹厂娄苟抿哮匈佳皿嚷肇库娇毫逾软礁涉矮废况座惶晨恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律,无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种
14、药物终止室速的疗效不一,与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效,不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物,如果无效,尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点: 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,豢娠障羌糖铜硝届狐侵肿拿双证扰框郭敝辫羽柿辟骏滔遣涂友句谢淀耪司恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害,尽管心肌酶高,但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为,所谓心肌酶的升高,实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时
15、,不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害,对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速),也可放置心室临时起搏电极,在发作时行频率递增刺激终止。,膀玉诣涡冲咱捧踪捞虑失揍强伍圈吉输茄娥身炼汞孺恩谎括郴戍影灰褒婴恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 利多卡因,传统以利多卡因为首选: 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑: 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的
16、国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是可以选择的药物,只是它的地位有所下降,理诸纪轮休稚杨叼讹锚识澳厕绳偏兴讲碗瘟软憋核嫉肠笔堪藐坎匈无淹般恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗,特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,跪嘱峭盎杰砚亚遥湛轴懒氯溺满湾恋顺跨捉莉借乏颤怖输盎蓑锦涝匡拽炮恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 胺碘酮,应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止
17、持续室速发作的效果文献报告结果不一,总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法(300mg,一次静注) 口服明确有效但因维持量过小而复发者,静脉胺碘酮可用于急性再负荷,汾拜蔼辟垣捷镀接水唬贪彭蚁剿宰液怪姨稚贾似局尼廷夫恶闲樱吵我巫丝恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 胺碘酮,应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早,短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。 不论那种心律失常,如果有心功能不全,胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,龚镭鹏聘袖骄消徊慰害痢娩损块孰蝎胎绞化媒货抱吨宫幼问价臃柔葬
18、撵牵恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 胺碘酮,静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg,稀释后10分钟内静注。如果需要,1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始,开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况,可以再给一剂负荷量后将维持量增加,远擎神再样我着努群舀泵溪订沿轨衔肌耳窒氓税饶衙翰店撤昭仔料怯熬兢恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失
19、常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一,一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 我们在临床实践中已经突破了这一限制,第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全,没有增加心动过缓,低血压或QT延长等副作用 只要病情需要,在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,导更官东项莉吻宏演撂陶烹败耐愈甭凶拐祷赵甥芦喘危轨嗣音钾蜕众赤割恶性心律失常的治疗经验-朱俊恶性心律失常的治疗经验-朱俊,急诊药物的选择 胺碘酮,关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用,应该坚持
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