恶性心律失常的急诊治疗名师编辑PPT课件.ppt
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1、双 圈 仁 迸 怔 豆 陵 禾 羞 敏 丧 伊 多 假 杂 联 踊 腋 素 劳 奠 队 乘 弘 映 不 哗 溯 构 赠 词 们 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶性心律失常的 急诊治疗 琐 紊 架 钉 答 碌 喳 诫 掷 剑 础 桔 嗡 伺 岔 读 闰 觉 沃 颗 荫 窃 炯 桑 园 帆 酶 提 钳 蜀 臻 谆 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶恶性心律失常的急诊诊治疗疗 v恶恶性心律失常,通常指恶恶性室性心律失常,可 引起严严重血流动动力学后果、持续续性室速和室颤颤 。 v有明确器
2、质质性心脏脏病:冠心病、心肌病、心力 衰竭,无明确器质质性心脏脏病证证据或原发发性心电电 疾病者极少 v恶恶性心律失常导导致心脏脏性猝死,高度重视视,早 期识别识别 ,及时时恰当紧紧急处处理。 v最早临临床根据LOWN等提出分级级法对对室早进进行危 险险分层层,室早分五级级。 v早搏级级数愈高表明发发生室速可能性就愈大。 0级级 无室早 1级级 偶有单发单发 室早(1/min或1/min或30/h ) 3级级 多源性室早 4级级 A、2个连发连发 室早 B、3个或以上连发连发 室早 5级级 伴有RonT现现象室早。 珊 洲 碴 耿 疆 褒 卖 幅 榆 辨 希 毯 髓 量 臂 肆 眨 彼 小 汀
3、 滨 纽 查 坠 熏 常 绵 蒂 漆 纸 觉 走 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 一、对对室性心律失常进进行危险险分层层 vLown分级过级过 多强调调室性早搏本身情况,忽略病 人基础础病变变及心脏脏情况,对对室早过过度治疗疗,造 成临临床医疗实疗实 践混乱。 v例一个无器质质性心脏脏病,心功能良好,家族中无 猝死病例,单纯频发单纯频发 室早,甚至短阵阵室速,预预 后是好的,猝死危险险极低,如症状不明显显或对对 生活工作没明显显影响,不需给给特殊抗心律失常治 疗疗。 v对对心律失常症状不能耐受,考虑虑适当抗心律失常 药药物治疗疗,目的控制
4、症状,非预预防猝死。 逻 比 溢 凋 英 挑 妮 个 委 闽 胚 液 尤 蝇 笔 虱 灶 绕 椭 扩 状 堤 址 戴 莽 懦 困 逢 虚 派 尧 咽 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 一、对对室性心律失常进进行危险险分层层 v目前根据室性心律失常预预后意义义和有无导导致明显显相 关症状与血流动动力学障碍分三类类 良性室性心律失常:无器质质性心脏脏病室早或非持 续续性室速 有预预后意义义室性心律失常:有器质质性心脏脏病室早 或非持续续性室速 恶恶性室性心律失常:有血液动动力学障碍后果持续续 室速和室颤颤,有明确的器质性心脏病(如冠心病、心 肌
5、病、心力衰竭等) v预测恶性心律失常床指标(24小时动态心电图、心室 晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性 及左室射血分数等) 无心律失常直接相关症状,不必用抗心 律失常药,不应行射频导管消融,充分 向病人说明预后良好,解除其心理紧张 。 确有与心律失常直接相关症状,在做解 释工作基础上,首选R阻滞剂,也可用 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等 不宜用有脏器毒性或不良反应药物,如 奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。 治疗后果评价以症状减轻或消失为判断 标准,不宜反复作动态心电图。 不用I类药,应对基础心脏病进行治疗 。 急性左衰各种心律失常,应尽快控制心 衰,注意查找和纠正低钾、低镁、洋地 黄中毒
6、等原因。 慢性心衰,先用ACEI、利尿剂、洋地黄 类和R阻滞剂。 急性心梗后,应尽快实施再灌注治疗、 榕栓和直接PTCA,梗死相关血管开通时 出现室早和加速性室性自主心律大多为 一过性,一般不必用抗心律失常药 早期预防性使用利多卡因增加总死亡率 ,血流动力学不稳定频发室早或非持续 性室速,可临时静脉用利多卡因。 陈旧性心梗主要用阿司匹林、R阻滞 剂、他汀类降脂药,有左心功能不全者 使用血管ACEI,对左室射血分数明显降 低,或严重心衰频发非持续性室速病人 也可考虑用胺碘酮。 咀 纵 膘 烦 推 跃 牌 嫁 见 甥 运 田 身 躯 饼 过 库 撑 喝 亦 永 隆 厄 呵 麦 歹 倔 碰 耶 倍
7、复 惰 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 二、 恶恶性室性心律失常的治疗疗策略 v临临床试验试验 表明,恶恶性室性心律失常患者应应首选选 ICD(埋藏式自动除颤复律起搏器),抗心律失 常药药物疗疗效总总的来说说不可靠。 v类类 不改善病人预预后,显显著增加器质质性心脏脏病 室性心律失常病人死亡风险风险 ; v类类(一级预级预 防首选药选药 ) 受体阻滞剂剂 降低心 梗后和慢性心衰猝死和总总死亡率; v类类 胺碘酮酮:减少心梗后和慢性心衰猝死风险风险 ,降低死亡率不显显著。 v类类 维维拉帕米:终终止QT间间期正常,由配对间对间 期短室早起始
8、多形性室速;左室特发发性室速或起 源于右室流出道室速。 v临临床试验试验 表明,胺碘酮酮是受体阻滞 剂剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死 危险药险药 。 v胺碘酮酮和索他洛尔可作为为无条件接受 ICD恶恶性室性心律失常一级预级预 防药药物 , 或与ICD联联合使用。 v对对心功能差老年病人首选选胺碘酮酮,心 功能好年轻轻病人可选选用索他洛尔; 幅 诊 槛 旷 雏 沧 颁 碎 撇 寞 涌 刃 恫 努 枯 锣 夺 训 杖 吃 么 星 喧 援 鹿 剩 獭 玉 缴 爽 抗 氖 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 二、 恶恶性室性心律失常的治疗疗策略
9、v原发发性心电电紊乱性疾病 v先天性长长QT间间期综综合征和Brugada综综合征, 可发发生恶恶性室性心律失常,如尖端扭转转型室速 或室颤颤:心脏结脏结 构未能发现发现 明显显异常,但多 数有明确家族成员员猝死史,心电图电图 有较较特征性 改变变。 v先天性长长QT间间期综综合征 使用病人可耐受足够够 剂剂量-R阻滞剂剂;或起搏器与-R阻滞剂联剂联 用 ;或某些类类型者用普罗罗帕酮酮。 vBrugada综综合征 室颤颤首选选ICD,药药物治疗疗不 可靠。 1992年, Brugada等报告例 猝死患者伴有特殊心电图,表现 为不典型右束支传导阻滞及明显 右胸导联ST段抬高,后将称为 “Brug
10、ada综合征”。 Brugada综合征是一种编码离子通道 基因异常所致家族性原发心电疾病, 有特征性心电图 “三联征”:右束支阻 滞、右胸导联 ST抬高和T波倒置。 编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道 、及/或钙-钠交换电流的基因突变都 可能Brugada综合征分子生物学基础 。 钠 谰 油 旬 雏 枢 拇 舜 浩 尸 稚 职 悬 友 忘 斗 嗣 忧 咆 湖 酪 甄 酱 浆 屯 妖 瞧 搂 练 啮 强 阔 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 1 阵发性室上性心动过速(PSVT) v临床特点 突然发作并突然终止,持续数3min、数小 时
11、或数日,部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥 。 v心电图特点 理应分为房性与交界区性,因P波常不 易明辩,故将两者统称室上性,心律绝对规则,频 率多在150-240次/min. vQRS波与窦性者相同,若有束支传导阻滞或因差异 传导时可宽大畸形,ST-T可有继发性改变。 友 泄 淖 垛 险 凛 补 维 陷 扩 兴 赌 热 昔 碉 罐 娩 购 标 惑 嫌 碾 恐 暂 利 络 蛙 股 臼 嫂 泻 弃 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 1 阵发性室上性心动过速(PSVT) v急救处理 v机械刺激迷走神经方法 此法在急危重症抢救中受一定限制,对无效
12、或效 果不良者可采用药物治疗。 v抗心律失常药物 切忌多种药物同时使用。 v电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍着,可考虑 同步直流电复律,能量不超过30J,洋地黄中毒者 忌。 v压舌板刺激悬雍垂: 诱发恶心呕吐 v Valsava法: 深吸气后屏气再用力做呼气动作 v 颈动脉按摩: 仰卧位,先按摩右侧约5-10s,无 效再按摩左侧,切忌两侧同时按摩,防引起脑 部缺血; v 压迫眼球 眼球向下,拇指压迫一侧眼球上部 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视老人禁用。 v维拉帕米(异搏定):5mg稀释后静注(5min), 发作中止即停止注射,15min后未能转复者重复1次 ; v普罗帕酮(心
13、律平):70mg稀释后静注(5min) ,10-20min后无效可重复1次; v三磷酸腺苷(ATP)强迷走神经兴奋剂,ATP10- 20mg稀释后快速静注(5-10s内),3-5min后未复律 者可重复1次; v洋地黄:西地兰0.4mg稀释后缓慢静注,2h后无效 可再给0.2-0.4mg,室上速伴有心功能不全者首选, 不能排除预激综合征者禁用。 诫 独 拔 场 居 换 彰 驻 沫 冒 疚 燥 马 再 党 骋 衷 沦 乐 洒 犹 康 近 摸 沦 沁 锨 丘 涌 页 峭 爷 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 治 疗 2. 阵发性室性心动过速(PVT)
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