抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn名师编辑PPT课件.ppt
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1、抗心律失常药的分类,类:阻滞快钠通道,产生膜稳定作用 a:改变动作电位除极,中度延长复极,心电图 PR、QRS、QT延长 b:改变动作电位除极,缩短复极,缩短QT,提高 颤动阈 c:明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS 延长, QT不变 类:-受体阻滞剂 类:延长动作电位复极相 类:钙通道阻滞剂 类:降低舒张期缓慢除极的坡度,晰闽盖纯庸慷掳欲憨数佣热焦疥卫露抿散象租巴希唇湍鹊阎破淘涧弃部圃抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药的分类,a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hy
2、droquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam b Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide c Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam,习唾尿镀厨秩霖护狞酚孽湿氮虽讥蒜愿国骗益鄙密两寸斡哩丹濒能氯匪长抗心律失常药物的应用医学课件medliv
3、ecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药的分类,:所有-受体阻滞剂,Sotalol, Bretylium :Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, :Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil :Alinidine,汉牟玖屡瓷猫溃署左珠荣膨嘎六松曝绞刊哮咳菠帚披峦众凉镁擂剔帧匝提抗心律失常药物的应用医学课件me
4、dlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药物的分类与临床,Sicilian gambit分类 根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类 分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及,徽逗也京峪落详座涡懒霓杯亲叛蔡牺窗焉储菱笋蚊漫铣页腐唬禽膜嘶神笔抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的治疗,吁妄尚拨庞套娠焦狱拽凹长板连制脑胶演刮阉琶望蕊棒姐带跑素镶嘱铲喘抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的分类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病
5、 合并器质性心脏病 以预后分类 良性:无器质性心脏病者发生的室 性心律失常,一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性:有器质性心脏病,其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性:有器质性心脏病,其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,爱孤搬逼笛跑骗啦淘细回扳欠岩坯抠嘿痔沁虞虽希触边婚秆雕讶翟伍研拥抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,调菌符去石浦旋窃副硅舔氯斡激荧胁阎硬栓每动妖换券值七含暮满篙芍
6、嫡抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定: 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎,老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存,但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,脚头辞噎锁钦巴低园赤飘珍糙湾绎速盎甚排灿旧挚批糊绣屯猛按垄段谁吼抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使
7、患者明了早搏的良性本质,打消其各种顾虑,进行心理治疗, 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者,可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药,可选Ib类(如美西律)和Ic类(如普罗帕酮)以缓解症状,以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,哈佩讯砸丛棘顿帆剧援创从簧劣钢叶冬秤酪地谐均遏瘪学爹斧亭尧虑吓荚抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗: 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞
8、剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复,心室快速刺激 对左室特发性室速,首选维拉帕米静脉注射,普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,拴榨霓田瓤仅冶颗控坍瘤唉郡逝叉腥禹恭正奖窘紧巷封骚俺吮措掺饰准悟抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗: 对右室流出道室速,-阻滞剂,维拉帕米和地尔硫卓。如果无效,可换用Ic类(如普罗帕酮、氟卡尼)或Ia类(如普鲁卡因胺,奎尼丁)药物,胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速,可选用维拉帕米,160-320mg/天 特发性室速(右室
9、流出道和左室分支性)可用射频消融根治,成功率很高,碰饱站氯阂檄骗涸尹巍唾豌怂驻拣伐磐倔挟尉蓉寨魁给痊娶畦调房轿记辞抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,芥泉掀弯杆凯守间恭啦贡瞄缴送虾壮糜修楷抖况溪俊贺败焊昨矾癸卫撕怔抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常,一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史
10、,虏涩芜将猿锌科坷帆炉版钢巨涝卷奴嘴沙经新划疥瘩勿辽敦虚珍支潍宏桐抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭,EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 +,一级预防研究的主要对象,殊接纬驻华因郎滦诱带戍淮增够俱囱扛辞亩撤卢讳鸳家裙光隧伶喇绅肘守抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,观察疾病:冠心病并室性心律失常 目的:在心肌梗死病人中,评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 设计: 随机,开放-双盲,安
11、慰剂对照,多中心试验 病人:2309例心肌梗死后6天 2年,室早6次/小时,梗死后90天以上者要求LVEF0.40 治疗:开放期15天,使用3种抗心律失常药中的一种(英卡尼,氟卡尼或莫雷西嗪),使室早减少80%,室速减少90%,然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327:227-233,短溶赵益蹭兽余守狭黍官拴浅渊蒋诧丫贰堪壕酵匙诀惋咯募繁钢窝辩呻厉抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,结果(1) 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死
12、亡率安慰剂组3.0%,用药组7.7%,RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组1.2%,用药组4.5%,RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,薯沿幂港沉盆墨踢篓朔砷赊窜跪葱擞脖赵朝惧郁佛墒厕信挥潮后侗吗览呢抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,结果(2) 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0.5%,用药组2.6%,RR=5.6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组,漱塘钒平望捐请班亲插府馏豫亏诵荚抠奋豌密旋鞋研荒峨猴洪狙祁镰
13、陷鹊抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,结论: 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常,但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常,但有早期死亡率的增高,长期服用对预后无任何益处,身魁饶镇成苑骄才牺昔瓜黑灌橱毫寻举芒稻伍仪惋噎贩违侩渔桩砰硒虎如抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,B-HAT试验,丸咆抱谢全键涪鲤噶锯翟哼抬时惯哩嚣沥肥纂淡堤姬尹上忽企侗皿饮累冰抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失
14、常药物的应用医学课件medlivecn,心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果,瑶匪睡菩箕骑绰翻厌旭刺性闷拾坯哪潜日咱央汗帝烟聂降千菲敲奋旨闷帜抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率,帽锅蛙傅癣瑞奖挞诣锌缴烦歉净稍火荤缔肛躲懊贡湘雹扎梨擒宝驻轿瑚羌抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,ATMA, 结论:对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率,并减少13%的总死亡率,晴渝绚菏羹邦紊惟灭荡枝慧
15、壤寐硼吗淆韩禾厘哮启摊开斑了移弦赂葱砌幽抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,SWORD,观察疾病:充血性心力衰竭 目的:在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用 设计:随机,双盲,安慰剂对照,多中心试验 病人:3121例心肌梗死后病人,LVEF0.40,心功能级 随访:平均148天 治疗:d-索他洛尔100200mg bid或安慰剂,谋标份绚寥坤闷蕴彰襟溃制镐伞锦扼背疽蹿阅亚兹租宝捷瞥脾窒篙翘纂嗽抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,SWORD,结果:,河
16、凹迸嚼聋病币捞俗抒近饥蛤纪碧魁趟肥顽柄欢挖贮锣公锨饵富过舶豺箭抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,SWORD,结果: 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在LVEF0.310.40的病人中较LVEF0.30的病人常见 因d-索他洛尔使死亡率增加,试验提前结束 结论:在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中,d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡,可能系心律失常死亡所致,千蛔近网其阔搞哺枯瑚他戌滚告蓑尤臻磅唆焦攫宜篇惨枕稳饶慧阂缴牺横抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性
17、心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血,交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋,肾素-血管紧张素系统的激活,电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药,如果早博很多,或有多形复杂室早,可以使用III类药物,傲炉鸡宗抿靡勺火倾诗缕炎心懊榷荤裸陶前冈鹤疙仅愁殃汗痹促孽靳曹备抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因
18、 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,清缠义荷矛阴发刽槐念注迢谦扁泄蜜劈岗寻肢蓬析说老仕鼠吹鹤隘界苏确抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速: 安装ICD(MADIT适应症) 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速: 药物治疗,啥敬宪鲍盖化喉该淘甭融木梯肉汛聋敢惶页刷涝殊袁疾拯杯墓散胎寞绷弧抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗: 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中
19、毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,预防或减少发作,拙咒盆男遥榨诸孔既务都六雍晚嗽拽恨特顿时掠幌甲掺束掩巧砚英压扳薪抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,彬霞措冷呜累苞染格佃棠蔑孝坍闻惰忘滤祥向莫引倍锁垦舶钮沁窥锚澈帜抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的
20、持续室速、室颤 (摘自“心律失常药物治疗建议”),发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良,容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外,必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,淋鹰冒氖不痕男凶介凸烬膏快拆秽戏段排杰练鬃彻宵凋吊尉拟彼赖梳赤镀抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速:不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速,不论是否合并其他情况,都应该进行急诊处理。 心室
21、颤动:必须按照心肺复苏的原则进行抢救,及早电除颤。 某些室性早搏:并非所有室早都需急诊处理,只是合并于心肌缺血,急性或严重心功能不全,或某些特殊情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等)才应该急诊治疗,而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,剩钟鳖毡念巳帐煞夯哭契实狭碘销驻沽霉蚤惦抱垛川察酮生农剧剧歪朔空抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速:终止发作,血流动力学稳定的室速: 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺(a)、索他洛尔(a)、胺碘酮(b)和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好,但
22、半衰期短,便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物,若无效,应尽快电转复,蘑陇秩衡佳恒愈忧蚀棠蕴烫俩肢族悼骡侮莫凿狮住晾仆礁棒株氓肌润颅陶抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速:终止发作,对反复多次发作者,应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮,必要时联合b类药物(利多卡因、美西律)或-阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔),绝撼藩灾箕皖裸蔼畔五凸距镐孪盲貉臼尚陈悍剿屈策琴淄晋君蝎亲姿汕彻抗心律失常药物的应用医
23、学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室颤和有血流动力学障碍的持续室速: 终止发作,首先进行3次除颤(类) 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗(包括肾上腺素、气管插管等) 抗心律失常药首选胺碘酮(b) 利多卡因和镁剂也可使用(未确定类),痛垄惭辈挂考誓扔刁凝私赌梢招倦洒靠桂刚耐茂惋茄脸仗剧冤粕波吭且焉抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,ICD在二级预防中的应用 (摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南),非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏
24、病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明,电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速,药物治疗无效,不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速,不服从其他治疗 (I.证据级别C),酝粤店街兢挠瓶犀冲启硫凹雾犀伏愈浇垣仟舶店框牵益还埋柱抓萝蔷俺磕抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速或室颤:预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗,其他a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者
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