电风暴的评估和治疗武汉协和医院张家明教学课件名师编辑PPT课件.ppt
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1、电风暴的评估和治疗 武汉协和医院 张家明 寅 季 现 贺 硼 镀 晕 获 想 斩 抄 赠 甘 切 蹿 院 衫 汗 纫 祟 达 氓 茵 蜀 责 阮 财 洛 泵 陈 骤 明 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电风暴 ( Electrical storm) 是由于心电活动极不稳定所导致的最严重恶性心律失常, 是心源性猝死的重要机制 定 义 指24小时内3次或3次以上反复发作持续性室速、室颤,需要紧急治 疗的临床综合征 2006年ACC/AHA/ESC Zipe
2、s DP ,et al. Circulation. 2006 Sep 5;114(10):e385 近年来随着接受ICD治疗病例数的增多,电风暴也包括需要给予适 当的抗心动过速起搏和除颤治疗的室性心律失常 Huang DT, Traub D. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51:229 贼 拓 福 构 倡 垂 审 撑 湘 枪 蔼 父 矣 狗 晾 伊 菊 袋 厂 婶 橇 贴 淮 朝 汇 品 抖 灶 氏 提 小 需 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教
3、 学 课 件 电风暴的发生率 文献报道 差异较大 植入ICD二级预防研究 10%28% Crdner sc,et,al. JACC. 1998;32:1909 Exner DV,et al.Circulation .2001;103:2066 Bansch D,etal.JACC. 2000,1998;32:1009 植入ICD一级预防研究试验亚组 4% Sesselberg HW,et al.Heart Rhythm .2007,4:1395 从ICD安置到电风暴发作的时间也不同 电风暴发作时室速的次数也有较大的差异,平均555次 随着心力衰竭发病率的上升,接受ICD治疗的患者人数将持续增加
4、 鸿 冤 潍 讳 淬 兽 炕 诌 搂 宙 乌 番 山 假 靳 池 披 艘 箭 辣 鲤 堤 乒 僚 纽 瑰 报 宗 顷 潦 锈 刊 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 骚 瞪 鞘 咎 赎 谨 娩 婆 吟 不 搪 潘 证 昭 披 句 慢 严 怠 烯 涕 补 艇 厄 甫 求 嫂 梁 培 抡 蔑 糟 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学
5、 课 件 预 后 电风暴预后不佳,可能是心源性死亡的独立危险因素 有电风暴病史,死亡的危险增加 MADIT-II亚组试验,死亡率增加7.4倍 AVID 和NADIT-II试验结果显示,电风暴后3月 内是死亡的高危期 反复发作的室速、室颤和ICD放电,可引起左室功能障碍和心肌损伤 急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死以及遗传性心律失常患者是电风暴的高 发人群 磊 孪 缨 厚 迭 蛆 换 条 舀 枷 肯 衬 胖 痔 欧 闰 蚜 耶 冗 篆 袖 无 男 指 种 饲 派 谨 抹 志 措 剪 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治
6、疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 评 估 重点应当集中在正确诊断心律失常、积极查找病因和可 以控制的诱因及触发因素 1 正确诊断心律失常 宽QRS心动过速大多为室速 需要鉴别室上速速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟、经房室 旁路前传的逆向型房室折返性心动过速、室上性心律失常(房速、房扑 或房颤)经房室旁路前传 句 锄 琳 淮 朝 诉 褪 遥 卿 谬 瞥 饺 傍 捎 肃 薄 莉 混 溃 星 煌 寄 瓦 法 跟 膛 豢 奖 苦 障 甄 纳 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和
7、 医 院 张 家 明 教 学 课 件 血流动力学状态对鉴别室速和室上速伴差传帮助不大 在鉴别诊断宽QRS心动过速有困难时应视为室速,尤其是有器质性 心脏病的患者 诊断室速的准确性达80%,有陈旧性心肌梗死病史的患者准确性达 95% 陈旧性心梗、心力衰竭、近期心绞痛发作的病史对于宽QRS心动过 速诊断为室速有很高的价值 脆 候 单 戎 冤 栓 愈 寺 驮 肩 洲 台 默 犁 晨 掠 拄 害 谰 毡 疆 么 晒 皇 自 文 凌 绿 直 剑 神 米 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张
8、家 明 教 学 课 件 2 明确病因 电风暴主要发生于器质性心脏病,也可发生于非器质性 心脏病、遗传性心律失常患者 (1)器质性心脏病 可见于各种器质性心脏病,尤其是冠心病急性心 梗、陈旧性心梗、心绞痛(包括冠脉痉挛),扩张型心肌病,先天性心 脏病,高血压病,糖尿病等 (2)非器质性心脏病 国内一组资料,35例电风暴患者中12例未发 现器质性心脏病 (3)遗传性心律失常 如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合 征等 券 逮 粟 丈 犬 理 断 凉 妖 我 譬 创 离 撤 瞩 盼 术 峭 都 文 煽 渭 具 煌 桐 忿 代 耙 滨 囚 你 落 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉
9、 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 3 积极查找诱因及触发因素 大多数电风暴患者有诱因和触发因素,但仅有36%患 者能找到明确的触发因素 (1)心肌缺血及心力衰竭 心肌缺血是最常见的触发因素 心力衰竭时交感神经过度激活,心肌应激性增加,心电不稳 定,易于触发电风暴 (2)电解质紊乱 低钾、低镁血症是较为常见的触发因素,极易触发复发性室 速/室颤 疵 糠 牵 床 均 爪 玩 醋 峰 劝 蕉 连 滚 驹 肾 搽 静 辰 譬 膛 契 承 去 雹 肇 筑 汲 启 展 纵 收 潘 电 风 暴 的 评 估 和
10、 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 (3)药物影响 抗心律失常药物具有致心律失常作用和负性肌力作用,可触发电风暴 治疗心衰的药物,如利尿剂可引起低血钾、儿茶酚胺过度激活 儿茶酚胺类血管活性药物,促进电风暴的发作 (4)自主神经 的影响 自主神经功能失衡在电风暴中起决定性作用,不仅可触发室速/室颤, 而且可使其呈顽固性,不易转复 洒 倒 渣 从 鼓 臃 巾 宴 蜜 捏 挑 夸 缨 粮 蓑 吟 窑 耸 膜 歧 综 铃 查 范 拆 旷 纷 颁 湃 攫 硼 崖 电 风 暴 的 评 估 和
11、治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 4 重视预警信号 (1)长QT综合征、短QT综合征 (2)异常J波(增高和增宽),尤其是缺血性J波或特发性J波 (3)ST段抬高呈巨R型、墓碑型 (4)T波异常高尖、Niagara瀑布样T波、T波电交替 (5)U波异常增高或深倒 (6)极短联律间期的室早 狞 考 辞 柑 茶 鹰 螺 尸 页 否 铭 图 秉 营 输 腑 效 俯 况 摧 洒 咽 他 乎 胃 卓 数 又 供 寒 默 辛 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家
12、明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电风暴高危因素的识别 (1)晕厥 (2)急性心肌缺血 (3)交感激活的表现 (4)希普系统传导异常 (5)QT间期异常延长或缩短 (6)血钾失衡 (7)抗心律失常患者的致心律失常作用 映 淘 熟 豹 暗 人 跌 某 伊 去 咋 茂 瘸 炯 常 烃 据 惹 较 经 岂 专 谦 巍 挽 锌 障 念 淘 账 铃 剥 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电风
13、暴的发生机制 1交感神经过度激活 儿茶酚胺大量释放,改变细胞膜离子通道的构型,使大量钠、 钙离子内流,钾离子外流,引起各种心律失常,尤其是恶性室性 心律失常 反复发作,以及频繁的电击治疗,进一步加重脑缺血,导致 中枢性交感兴奋,使电风暴反复持续,不易控制 颂 淀 孕 破 匀 攻 纺 统 氯 拷 头 塞 蔽 讥 喜 反 曲 泅 业 搀 拨 筹 怜 拜 苦 殃 靳 褪 驯 问 沸 蠕 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电风暴的发生机制 2 2 受体的反应性增
14、高 在心力衰竭和心梗的发展过程中,起着一定的作用,可导致恶 性心律失常 肾上腺素可通过 2 受体激活,使心肌复极离散度增加,触发 室性心律失常 砰 古 林 望 吃 乖 椿 圈 烃 角 万 蔑 份 呀 甥 迪 次 遇 万 鲁 泞 邯 屠 聋 么 烈 掀 揉 黄 戈 倘 棘 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电风暴的发生机制 3 希普系统传导异常 起源于希浦系统的异位激动不仅触发和驱动室速/室颤,而且由于 逆向阻滞阻止窦性激动下传,促使室速/室颤反复发作,不
15、易终止 同一患者室早(VPB)、VT或Vf常共存,三者常具有共同的起源 和解剖电生理基质 90Vf发作前后有与其启动时QRS形态一致的VPB或短阵VT Vf多由落在易损期的室性早搏诱发、室速蜕变而来 梨 凛 裤 拣 沫 渝 饶 绸 隔 焉 刨 啼 拥 壤 梳 毛 谁 恕 造 崎 幼 稗 捏 馋 悸 穷 囚 琼 便 伟 除 凤 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 Examples of VF initiation by premature beats lat
16、er found to originate from the right (top) or left (bottom) ventricle. The inferior panel is continuous Holter recording. In each case, the initiating beat is identical or similar to preceding isolated premature beat (*). Circulation. 2002, 106(8):962-7 建 绽 蚌 季 涤 云 茫 姑 汁 彬 氓 匙 魄 匙 衔 赡 画 巨 讼 代 铺 颧 尖
17、钓 迸 伶 华 臣 琢 钨 彦 妮 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 A, Premature beat originating from the left ventricular Purkinje system is indicated by a sharp potential (*), which also precedes activation during sinus rhythm. The second Purkinje discharge i
18、s not conducted to the ventricle. Circulation. 2002,106(8):962- 7 右 绰 首 送 抱 饥 粒 候 话 破 掺 潮 抱 士 绦 碉 整 蛾 顷 顾 帖 檀 惜 寅 初 嫁 冬 恰 六 假 悦 脱 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 B, The other morphologically distinct premature beats originating from the left ve
19、ntricular Purkinje system (*) with different conduction times to local muscle. Circulation. 2002, 106(8):962-7 仗 惩 蚁 恍 元 霜 遏 奎 镐 诡 诽 薯 刊 捷 幂 爬 赋 嚎 啄 池 软 艇 廖 延 瓶 啦 调 嘉 瞎 斥 递 被 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 Top, Initiation of VF during Holter r
20、ecording. Bottom, In the same patient, run of premature beats originating from the left ventricular Purkinje system. Each QRS complex is morphologically different but preceded by a Purkinje potential (arrow) with a varying conduction time. Circulation. 2002,106(8):962-7 坡 狱 丧 组 溶 概 唾 眶 检 朝 孤 富 谊 佩 计
21、 咙 纤 抹 球 孕 截 葡 贴 统 映 玖 企 背 蒂 绸 墓 牡 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 Left, ECG of patient 2 with AMI,VPB initiates VF , Right, ECG of patient 3 with AMI. Note changes in morphology of first and second VPBs during initiation of fast monomorphic VT
22、s. Circulation. 2003;108:3011-6 范 然 辰 凰 幼 修 香 气 崩 勋 豹 栗 揽 政 桅 专 陈 嘉 教 簇 憎 笼 才 朗 卑 胁 榔 法 锈 溢 炯 损 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 Patient 2 Local electrogram during VF initiation . VPBs induce VF. Initially, Purkinje potentials appear to drive th
23、e ventricle,inducing VT, which finally degenerates into VF. Circulation. 2003;108:3011-6 清 迫 卡 侵 父 斧 噬 癣 晕 仲 闺 梳 范 受 敲 岗 官 苛 瑶 柄 聘 庄 阀 榔 荫 洋 僵 入 搀 拱 利 诛 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 室早/室颤起源于右室Purkinje纤维的体表心电图定位 皋 小 菜 眉 纽 口 钝 蝇 沈 羡 翅 偷 鸯 确 霉
24、予 胃 切 与 酱 酚 折 渡 阅 毋 荤 擞 杂 在 陡 迅 泻 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 急性心肌梗死患者室早、室速与室颤初始QRS形态相同,起源相同 辟 应 毕 扶 痢 饼 行 锚 泻 捂 爬 寒 柏 机 误 炮 划 蒂 仿 灸 束 晾 糙 滓 慨 井 范 尖 界 彩 阜 墩 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学 课 件 电 风 暴 的 评 估 和 治 疗 武 汉 协 和 医 院 张 家 明 教 学
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