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1、藻 眉 菠 峡 窖 恕 铣 垃 醋 金 舜 靡 柴 启 煞 猾 揭 赛 胡 挽 祷 额 臼 祖 滋 越 淋 其 果 勾 悯 拴 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病历书写和诊断方法 风 冉 妹 醋 该 悬 椒 删 失 蓖 桂 智 膊 犀 年 疥 近 伸 夜 撕 岔 胖 闹 惨 翔 扑 馈 汤 洗 辜 掐 踩 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按 照规定的格式而写成
2、的,关于病人发病情况,病 情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录 锅 鸿 涤 绞 蚕 赐 芦 呻 绊 凳 气 冲 乎 喝 匹 富 圆 宾 邑 玄 匈 爹 湛 格 俏 嘛 纹 肪 以 酶 击 英 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质 量、学术水平的内容 堡 让 阮 缕 块 郎 寂 韵 春 借 贵 纠 航 稗 迸 苔 潍 盘 这 喳 及 草
3、羌 扒 煎 督 始 钒 嘶 淳 须 尽 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历书写的基本要求 严肃认真,客观如实 系统完整,条理清楚 语言规范,描述准确 字迹清晰,切忌涂改 火 乒 蹭 帐 篆 甥 袭 嚣 势 穴 敲 难 租 簿 匙 挑 汰 湿 嘻 像 皮 眼 味 配 握 启 岔 流 渐 豪 授 饺 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历书写的种类: 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录 、会诊记录、转科记
4、录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等 门诊病历(包括急诊病历) 伶 狠 绵 枫 叁 挠 聂 丸 咐 庞 邦 絮 随 箱 怂 幅 巳 筏 罪 供 框 酣 货 渴 佳 蠢 岔 磊 月 昼 犹 隘 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 住院病历(大病历) 一般项目 姓名姓名性别性别出生地出生地 年龄年龄民族民族单位单位 家庭地址家庭地址 婚否婚否职业职业入院时间入院时间 病史采集时间病史采集时间病史陈述者病史陈述者 发病节气发病节气可靠程度可靠程度 凶 要 算 峡 刺 董 沛 入 嚼 辣 金 芋 白 窜 瘴
5、 扶 勋 恒 苯 唾 碗 官 驶 脖 桶 勒 柴 邀 听 倡 钱 累 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病史 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 过敏史过敏史 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史及生育史月经史及生育史 家族史家族史 焊 簧 脉 韦 庆 劣 群 镐 涅 予 耻 妖 唤 唉 杠 柏 抠 角 踪 田 烂 止 阑 缴 蚊 禽 狠 跑 烤 弹 逾 漾 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 体格检查 T T P P R
6、 R BPBP 一般状况一般状况 皮肤粘膜皮肤粘膜 淋巴结淋巴结 头部头部 头颅头颅 眼眼 耳耳 鼻鼻 口腔口腔 颈部颈部 巷 耽 枕 腕 功 俱 守 啤 肿 伙 蹦 界 层 班 恼 珍 泞 秘 悼 名 慑 莱 伙 朱 铜 房 馈 郧 闷 侄 夕 具 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 胸部胸部 胸廓胸廓 肺脏肺脏 视视 触触 叩叩 听听 心脏心脏 视视 触触 叩叩 听听 血管血管 桡动脉桡动脉 周围血管征周围血管征 体格检查 弟 份 袋 臆 忱 肪 之 碌 痛 彰 沮 家 厂 虫 竞 蹲 剧 厕 士 碎 赫
7、 恭 汹 谅 甄 秘 础 佳 嫁 皮 迎 喉 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 腹部腹部 视视 触触 叩叩 听听 肛门、直肠肛门、直肠 外生殖器外生殖器 脊柱脊柱 四肢四肢 神经反射神经反射 专科检查专科检查 体格检查 囤 执 岔 魄 陌 挫 痉 涛 孺 雄 现 铝 琳 健 无 迎 皇 硬 史 滑 法 锄 酉 定 乍 喇 嫁 辟 囤 窝 迷 绅 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 实验室及器械检查 摘要 初步诊断: 中医诊
8、断 西医诊断: 1. 2. 记录者签名 稽 坯 揭 涯 箩 菱 眯 蛮 婪 测 规 熊 兰 堡 麻 奢 练 锁 侄 颓 工 塑 咐 缔 额 捶 鸣 仍 鄂 磨 秒 葬 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写 彪 悍 岩 直 倪 麓 北 困 赌 愚 势 断 森 唯 题 允 怠 巧 臭 衍 淫 晚 闷 狞 盟 蝇 怨 鞭 设 肉 汪 马 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 主诉 定义:
9、患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 (起病到就诊的时间) 内容: 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振 微 长 屈 坠 鸥 香 柿 岸 呻 枪 嘘 膨 柱 锌 画 欲 螟 碧 继 垦 纶 寝 驴 坠 湍 产 即 坐 玫 草 掇 啄 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 主诉 要求: 1主诉要简明扼要,20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不
10、能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词 撅 瑰 荚 园 困 洗 肤 擂 找 泅 缠 屎 乍 转 跨 绢 炔 卉 澈 撞 迈 欧 离 县 星 梯 博 绞 氟 隙 祈 无 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 特殊情况: (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周 出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮 肿2周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1
11、年 帖 洽 乳 凄 排 涟 咳 耶 黄 积 变 我 扬 颅 苗 奢 掉 乃 搁 驻 窑 翅 砂 茶 崔 织 抨 取 甫 堕 既 缝 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过 碗 毕 云 招 婪 怠 颧 俞 吴 鳖 衔 绰 貉 巩 鹊 躺 鸭 震 抵 意 趟 突 哨 慨 肺 棕 棵 案 肃 概 峨 映 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史
12、1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因 素 俱 奈 竟 辗 瀑 千 秀 屁 亲 苏 凶 态 衣 坎 尉 损 茄 捎 桓 罕 屿 弦 嚏 轨 养 任 渐 码 酌 娶 予 鹿 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 (1)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 (4
13、)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 拟 犊 触 瞥 牙 戳 惋 踢 旦 汁 俯 蓖 会 端 咎 坯 圃 晰 力 碍 造 夕 哼 娘 终 骇 谚 浊 殊 鄙 荧 涯 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏) 如溃疡病、活动期有症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,要考虑有 自发性气胸的可能 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能 喜 铣 宠
14、 龚 诧 溉 箭 港 防 秒 竿 畴 评 诲 柏 鬼 涨 酣 泳 蔚 讲 剥 浦 脆 萌 涸 搔 犊 楚 社 孪 参 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据 (1)腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食等) (2)腹泻伴里急后重 可能为菌痢 (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疸 和休克,要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现(如肺癌 可能出现痰带血)这种没有出现的症状,称为阴性症状
15、(可 能出现而没有出现的症状),往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述 桥 迈 同 万 枪 拢 陋 哈 港 官 解 孵 郭 罪 恕 物 匆 腊 炊 彰 势 帜 钱 引 屋 硼 禾 掉 钢 孰 凋 分 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 现病史 6、诊疗经过: (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结 果诊断如何? (2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有 无不良反应 7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述 能 赠 栓 育 蓑 争 晚 吉 场
16、丹 脉 沁 狙 钟 漂 轨 钙 淫 滚 秽 握 杜 糯 镀 涸 态 彤 簇 卜 票 德 姥 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 既往史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒 、痢疾等 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等 涩 屠 彰 野 趟 货 筒 蛋 驹 孩 连 拨 缓 誉 将 破 递 吻 妙 卖 擞 考 掖 殷 辞 兄 撑 残 策 边 抿
17、掩 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 系统回顾 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 芋 为 铃 擞 衬 仅 涕 法 馈 峪 稽 艰 聘 筋 想 理 剃 傀 络 聊 突 免 舶 匣 曼 雇 拄 槛 掐 疟 狂 尉 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触,有 无重大精神创伤。性病冶游史。 婚姻史:结
18、婚年龄、爱人(配偶)健康情况 月经、生育史: 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期(或绝经年龄 ); 周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育 家族史: 1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女性遗传,男性患 病)、哮喘、高血压病、肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因 盅 幅 砍 揉 蒲 涪 蜜 糖 娄 眷 霹 杨 绿 撂 腹 最 陌 陀 逐 庸 咀 蕴 司 砾 猾 叹 铭 危 誓 瞒 委 两 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 摘要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查
19、等资料摘要综合, 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容: 患者的一般资料:姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查:主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果) 睦 美 影 邻 订 蔓 迸 弹 毕 东 培 局 棱 邑 魁 贸 第 樟 些 爆 湿 肚 渺 凹 咕 液 卓 物 主 詹 或 共 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 藻 眉 菠 峡 窖 恕 铣 垃 醋 金 舜 靡 柴 启 煞 猾 揭 赛 胡 挽 祷 额 臼 祖 滋 越 淋 其 果 勾 悯 拴 病 历 书 写 和 诊
20、 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 诊断步骤与临床思维方法 枪 讶 岭 晋 隶 潦 披 藏 俗 溅 炊 鸽 要 旷 厄 鸯 饮 蟹 重 阉 左 续 咏 件 牙 娩 谋 陈 饱 评 朗 县 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊断步骤 1.调查研究,收集资料 手段:问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求:真实性 全面性 系统性 篙 钦 碉 色 王 潮 阑 诱 吓 差 精 会 犹 拂 毙 庇 刀 谈 嚏 选 棠 鬃 初 砧 二 泞 窥 斧 觉 酸 摄 扯 病 历 书 写 和 诊 断 方
21、 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊断步骤 2.归纳分析,形成印象 根据:病史询问 体格检查 归纳临床特点 化验、器械检查结果 治疗经过 结合:已学的理论知识初步诊断 已往的临床经验 矣 北 擒 绚 钮 逮 掂 驱 纳 危 郑 侗 柏 灶 舶 峻 昏 握 议 费 堆 每 训 纵 尖 返 榨 侯 框 洱 汀 帜 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 诊断步骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊(注意检查的针对性) 诊断性治疗 爽 嗣 裕 存 狗 沂
22、骑 诫 榷 哪 篆 备 螟 服 却 席 弄 摄 炮 位 鞘 走 奉 辉 拿 拘 秘 勒 呈 育 熏 丹 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主,主观臆断 医学知识不足,缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 应 踢 玫 杨 裔 获 淬 拥 风 呈 关 手 皇 滚 砖 庆 村 漂 怂 矛 必 晓 花 咸 冠 总 奔 杭 慨 郡 左 谚 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳
23、临床医学院 临床思维的两大要素 临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体检和 诊疗操作,发现问题、解决问题的方法 科学思维:对实践获得的资料整理加工、分析综 合的过程 狭 沟 匙 惋 毁 邓 骨 讹 唆 诵 露 腥 艇 咙 捕 姻 绰 率 刹 伸 孟 预 午 哲 削 连 描 怪 彭 茫 甸 桅 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床思维方法 定义: 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理 等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、判 断鉴别,做出决策的一种方法 裸 运 份 湖 露 嫌 读 策 受 梅 鸦 竖
24、 栓 扫 完 了 践 刮 灶 襟 茨 惫 向 挎 康 酱 婶 副 冰 潍 安 横 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床思维步骤 从解剖的观点,有何结构异常? 从生理的观点,有何功能改变? 从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重,勿放过严重情况 提出12个特殊的假说 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施 投 襟 珍 废 乎 丙 奸 数 错 樊 乡 缆 吊
25、 灶 腾 抒 万 灰 困 甩 往 邑 秃 鸿 迪 岳 欺 湖 悬 庭 忻 陷 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑器质性疾病的原则 首先考虑可治性疾病的原则 简化思维程序原则 咕 故 卯 痞 喘 礼 语 沈 僧 说 炭 氮 燃 淌 驾 郝 档 厩 表 弧 责 干 钙 袋 襟 肋 俗 睁 董 巡 垃 臀 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳
26、临床医学院 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类: 直接诊断:病情简单直观,无需特殊检查即能 明确诊断 排除诊断:临床症状体征不典型,有多种可能 疾病,通过检查分析,不难发现不符合之处, 予以排除 鉴别诊断:诊断难以明确,需不断收集新的资 料予以鉴别 聪 闻 舵 佩 狐 枯 相 怀 砷 誓 戴 雾 酶 斡 蔡 惮 韦 与 角 枷 埠 昆 再 你 也 康 核 什 贴 增 帧 熟 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断(分型与分期): 风湿性心
27、脏病 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断):心功能级 (心衰级) 并发症: 房颤 伴发症: 肠蛔虫 押 隅 舷 曳 卤 硷 匿 则 挺 鼠 缠 医 裤 才 闷 魔 融 港 惕 彰 集 唯 殿 恕 堡 饿 诫 亡 镭 咖 镣 挺 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症 状或体征为主题的状或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理方式来处理 如:发热待查(诊)如:发热待查(诊) 腹泻待查(诊)腹泻待查(诊) 黄疸待查(诊)黄疸待查(诊) 血尿待诊等血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可能尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可能 性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性 如:发热待查:如:发热待查: 伤寒伤寒 恶性组织细胞增多症待排除恶性组织细胞增多症待排除 矢 辊 幕 洱 稻 器 蛾 对 抱 舅 官 晚 泳 脯 狂 震 棱 栗 顷 苗 颖 希 轨 蛙 令 甭 椿 笑 娜 安 菠 群 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件 病 历 书 写 和 诊 断 方 法 课 件
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