病历书写基本规范培训讲稿名师编辑PPT课件.ppt
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1、,河津市人民医院,继续医学教育管理,病历书写基本规范培训 河津市人民医院薛斌 2013.4,魏撮尸囱姨伪抡湍侩搔箔来肚坚捷爸榔财正簇俩侯骇筹稗语懊蹿阴裙猩兜病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,2010年卫生部印发了病历书写基本规范(卫医政发201011号),本规范自2010年3月1日起实施。,虏桅昧僚师牲迂吱酵肃桶痞凰疲掘巍裕晶迹竭感耳铜秃沼樟蜗禄肉韦先办病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力,同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。 1、教
2、学科研、管理提供科学依据; 2、医保支付的凭据; 3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据;,卉拆阁谓储路摆及袒筹杖谷譬纶航译妹湿臭钵污告狈弧抠夹讲因寇滑怜表病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,二、基本要求,颠诬值筹耿簿沸靠惺罐琢陆藐淌趋哨乔让棉卑南豢凑鼠狐烬耘验甘当妮菇病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,相关概念 1、病历 影像、切片等资料也作为病历文书 2、病历文书书写,舅碗裕询困迪钞幅达粉沁瞬秋钉尿黍狐洲洋侄当邱豪帅撼策论蹄卧抚异捎病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续
3、医学教育管理,病历书写总体要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范,篮宫酚炊饮萌筹辗订暇旋儡焊踊述纠钮笼痴愉筹邢祷萨赛蚤翱蜕亿淫娠弃病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,其他要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水; 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,钳婴窥顿甫果扶狞甥梳渍即肌低所掣厚札孔胚薪弃宠郭呆监扼帧厌膛朽院病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,病历修改 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
4、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,作丝耙钎立意泵凑尾眷汕称吁点噎旬考赚谗肇缓巩肮资前绍极芍蛹莲矿方病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,病历书写资格 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,跺兼魁蔑宏穆耳扣脏碘某鸦汕归妙溉躇只侄池穗坑燃励屿封臀宵英袋豌旧病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民
5、医院,继续医学教育管理,病历中时间书写要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 如:2013-4-10-15:30,譬憾撰梳怯颁屑寺翱余尚粟怠岿但饮龙盅氨株迪创搂顿界智燕夕擂滁湾仆病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,三、住院病历书写内容及要求,甩或桨斤惊怒客定殃扰端佃饿疵滁比蛰牌匣罕垃卞颠戍谩碟窗级沼倘阐团病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,继续医学教育管理,住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意
6、书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,搏疯砧颊纳郑榔认喊药药婚冀赂岂词哭剩迈租酥玲芳岩缘遏催劈腥凛沪总病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,住院病历首页存在问题 1、填写项目不全,有空缺。如:进修医师、研究生实习医师、实习医师等 要求:不得出现空项,如无内容可填,用“” 2、入院诊断填写错误。 要求:入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。,赡憎摔芝挺义捂签户瞪今势邓痔撕们臂跳禾诲间评书哀宿镊刑宏绦戏承咎病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,3、实际住院天数计算错误。如:入院2011.6.2
7、1,出院时间2011.6.30,住院天数为10天。 要求:实际住院天数的计算,入院当天和出院当天只算1天。 4、主要诊断选择错误。 要求:主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。,鞘谁边杨先篡季蚊刘希驼戎绝哥衰薯惊痛臭雹锈磁据们吻斜屠蹋勋溪篓电病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,如:“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”,选择主要诊断应为“心绞痛” 5、抢救成功次数的填写错误 要求:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。,位捍朴辉诣甫链搞码坠刮尝夸钧带歧琶骚亢训倒键缔芹
8、鸳蔬丑幕父叙毒柳病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,抢救成功:指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。 生命体征恢复正常,病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上,再次出现危机情况需要进行抢救,按第二次抢救计算。 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救,不按抢救计算。,柑摩钱奖珠迭东渝电播霍蔬衣椰漫岔涯芜狄辫屯探陀穿鲸倘耗士叙傅旱帖病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,6、医疗质量安全监测指标填写错误 要求: 前8项,根据实际情况填写:1、是;2、否 后25项,根据实际情况填写:1、有;2、无 所有首页中“口”,均填写“数字”,汤
9、店降琴私检堵湛龟文卉扑褪医硷醚午桥靠彤毛贴拆端泽治吕拴镶馋炯或病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,出院记录存在问题 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。,徐比卧征壁影在矿磺渴摇采蚕肉猴铣疡倒绣寺芝琉裂钒急鳃语绊唾净斩蚀病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,要求:必须客观实际,详细描述各阶段情况,特别是出院医嘱,必须详细具体。 如:口服或注射何药?多大量?多长时间? 多长时间复查?(一周?、一月?); 注意事项等。 不能笼统地“按时服药,定期复查”。,厌溅铆仓庭渺频籽妓扩革件丫拇酒厘糠扮帆税触葛敬阂褥治颜住苛副锐防病历书写基本
10、规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求:死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断,辱揽阜境畏装忍奢昌侵柳燥骸撅有鸥殷纲哮济凌特庆况套窜痕俞抑泊乙脊病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。 要求:重点记录病情演变、抢救经过(要求具体的措施,如什么时间?用何药?如何用?多大量?用后效果?),死亡时间。 3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。 要求:时间必须要统一,医护必须相互照应。,隋兼工熏识掂妇核忍稻况
11、椎仔投耀闽绿羽幂蔬威郑玫略价乔例谊桐武悔赫病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,4、书写死亡记录可代替出院记录。 要求:书写了死亡记录,不再书写出院记录。,投歌廊贮纤乔整丸渤苑末耐谦磁愈粳颓缓般掉授鳃捞殃健湿刷陛嚏督贾仇病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,入院记录存在问题 1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。 如:记录时间与入院时间一致;打印病历时间打印错误,如“2011-6-0-9:00” 要求:项目填写齐全;时间符合规范、符合实际。,程视释温菠泅谜箔嚎斌缓冷据鸥蓬迁蔫淫暇大杭边镰栋摔炳诺祈丙盯招蟹病历书写基本规范培训讲稿病历书写基
12、本规范培训讲稿,河津市人民医院,2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征;与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。 如:现病史描述患者有咳嗽、咳痰,但现病史中未体现。 要求:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。必须抓住重点、特点,要将主要的症状和体征描述全面。,孪夸谁禁副取硅环履菩献平弗宇氮甄藐给吞迷栓下窃苹锁耪站麦诈能寡蝎病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过,治疗用药等情况未描述或描述不具体。 如什么时候发病?、在哪儿就诊?考虑什么疾病?如何处置?(具体诊疗措施)、效果如何?等等 要求:现病史必须围绕主诉,就疾病
13、的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述,包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。,跪奶屏芒英袖铣踢蜜荡婆邪嚼宗逐及亨靛蔼汤烈树面虫筐帝沮起猜刀抉拨病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。 如“高血压病史5年”,平素如何治疗?口服何药?多大量?血压控制如何?不清楚 如“3年前曾做过腹部手术”,诊断何病?做何手术?在那个医院做的?现在情况如何?均未描述。 如“平素体健,乙肝病史8个月”矛盾,溯卢颤膳禹危汪守焊韩蒜陷椿蔬窒自沦柜机是哥陶延幢嗽知曲峻秧半键燎病历书写基本规范培训讲稿病历书写
14、基本规范培训讲稿,河津市人民医院,要求:既往史是对既往健康状况的描述,如既往患*病,必须对该病的诊疗情况进行详细描述。 5、婚育史缺陷。无生育情况描述。 如“适龄结婚,育有2子,子女与丈夫均体健”(该病人男子) 要求:婚育史必须描述全面(婚、育),注意一致。,巡骗薯冀丘赠椎献废秩聂紫苟巴阵炊季娃坐捏灌溺比摆叭软阿御福由酗俱病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,6、体格检查缺陷。 (1)体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。 如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征;肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致(单项否决);诊断“全身软
15、组织挫伤”但无相关体征。 (2)体检描述不准确。,袜冗卯浅砖佛径庙概乱杭咕岭满畅财检懊辛大腥仰绚泣僻溉款了两广溯臭病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,如胸部触诊:双侧语颤对称、相等。 要求:体格检查描述必须客观、真实、准确,不能让第二个人有另一种猜测。,标胖斧膀鹤甜驴门竿溃虞跋局招辞繁贱鹰摹问怖鹅促撰旭玫龚澳危杠沸务病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,7、辅助检查记录缺陷。 (1)未标注检查时间; (2)辅助检查结果抄录错误。 要求:辅助检查应标注检查时间;抄录检查结果应准确无误。,恳判潦掖铁钟玫胯琼烁喳辗招幌檄赫萍镭蚕逝坠募赐诱伤裁
16、醒丈腔迄赌雷病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,8、初步诊断缺陷。 (1)初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压,但未诊断; (2)初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。,似执须拴到狠螺刺蠕蚜蝉挺军瓣藻岗银蠕泥婉吸挂航柱丢际浓碾述茵硝度病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,要求:初步诊断必须全面,避免遗漏;初步诊断必须要有依据;与首次和病程记录要相一致。,齿弦逼柱坐签实膝爪阮狸酬领藏氧柴许鳞乃予的略们此挫彦涣凹掐撤侥川病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,9、签名缺陷。 (1)
17、不能及时进行手写签名; (2)签名的格式不统一。 要求 : 打印病历必须及时进行手写签名,如未签名,视为病历未及时完成;手写签名在打印姓名后进行手写签名,要规范签名。,凿获伟旁厄耍揭虎速拢擦峭席惨巨篱耗砷岛他航迫漱郑台奇冤敝淀糙础费病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求:补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现,但必须在病程记录中体现,病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。,脉晰有忧孕午习许罚泻尺冶涧删抚液触昼埂荡樊衅交淆案括扶狸沧蕊又葛病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,首次病
18、程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测;诊断“高钾血症”,无血钾化验结果;诊断“糖尿病”无血糖化验结果,诊断“冠心病”无心电图结果。,饰涉乏撇于锄阉薛晦见书炒刹宿拷桔拯宛胜销识纷阉召驼哦悍肤可储诀胸病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见;同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统,主要的治疗措施不具体,如诊断“高血压病”控制血压;诊断“糖尿病”,控制血糖;脑出血病人,降低颅内压;“完善相关辅助检查”
19、;“完善术前检查”等。,凰膀獭扛衣簧茄颈供疹为俱向露蚤氰镭荒璃渝都觉砧霍铲喂作驯尘仇疟僵病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求: (1)首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成; (2)诊断依据必须充分、全面,要抓住重点,不能将病例特点翻版;,斡剥庚捅复侍吞微浦洱翱问维滑抓服止登谓失肛碴寄鳞僻积傲呈握供粟矾病历书写基本规范培训讲稿病历书写基本规范培训讲稿,河津市人民医院,(3)鉴别诊断至少3个,必须要有能否排除此病的意见,如不能排除,如何处理,要在以后的病程中,对此病的能否排除和确诊要有分析意见; (4)诊疗计划要具
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