真菌治疗指南名师编辑PPT课件.ppt
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1、重症患者侵袭性真菌感染 诊断和治疗指南,厩护决刻竞岭饲眶桓鹏黎碾斗匆谩雨葵败彬突拐颁曙登狗箔唤融游椰向致真菌治疗指南真菌治疗指南,一、重症患者IFI的流行病学 二、IFI常见病原真菌的特点 三、IFI定义 四、重症患者IFI的诊断 五、重症患者IFI的预防 六、重症患者IFI的治疗 七、常见抗真菌药物特点,纯膳刀红宗滚匡席买余头瘫陈郑亡瓦录席牙鼓茅扯张屁慰层彩芋忍缄悍钵真菌治疗指南真菌治疗指南,一、重症患者IFI的流行病学,(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 (二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原 (三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 (四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素,宰陋臂极
2、裳忿锻光恤喝尧恰厉拍彼锤雹济账碑谤苍憾彤冠琢踪铬咨爽躇巢真菌治疗指南真菌治疗指南,一,重症患者IFI的流行病学,(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加1,约占医院获得性感染的815%2 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌,分别占91.4%和5.9%。 在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位3。研究显示,器官移植受者真菌感染的发病率为20%40%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。 尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视,而且不断有新的抗真菌药物问世,但IFI的发病率仍有明显升高的趋势1-3
3、。,1. Martin GS. N Engl J Med. 2003; 348:1546-54. 2. Edmond MB. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244. 3. Rentz AM. Clin Infect Dis. 1998; 27: 781-8.,哭冷犁疑母黍戊道充桓甄末狡驮鬃妹禽健郎巴寇龋设舀揭哀其累悼俊熬瘤真菌治疗指南真菌治疗指南,一,重症患者IFI的流行病学,(二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。 以念珠菌为主,其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)。 但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌
4、、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%12%4。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中,其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。 曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉,焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加5。,4. Slavin MA. J Antimicrob Chemother. 2002; 49 S1: 3-9. 5. Kauffman CA Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):35-40,渭猾颅赃填泳滴磷胚吠侨序广要薄娄糕郝面鹊攘炬血眠
5、屿吕贷嚼萌予喉摄真菌治疗指南真菌治疗指南,一,重症患者IFI的流行病学,(三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高,仅次于血液病和肿瘤患者6。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%3,7,而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%75%2,其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 侵袭性曲霉感染病死率高达58%90%,明显高于念珠菌感染6-8,是血液系统肿瘤和骨髓移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。,6. Tortorano AM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Apr; 23(4): 317-22
6、. 7. Meersseman W. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 621625. 8. Denning DW. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 580-581.,绢词俯踌昌曳拨碍赋阜怒辗绝姚茵针梯竣驻岭剔画穿荷胯脓扰兜域不袱值真菌治疗指南真菌治疗指南,一,重症患者IFI的流行病学,(四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU 中,IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者,更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者,这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有
7、关6,9-15。 ICU患者往往带有多种插管,且消化道难以正常利用,较其他患者具有更多的生理屏障损害,因此使得正常定植于体表和体腔的条件致病真菌,以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。,9. Crit Care 2005; 9: R191-199.10. Chest 1985; 87: 691-693. 11. Rev Infect Dis 1986; 8: 357-363.12. Intensive Care Med. 2003; 29: 1981-1988. 13. Critical Care. 2006; 10(1):R3114. Med Mycol. 2006 Sep;44
8、 Suppl:71-6. 15. Intensive Care Med. 2003, 29:2068-2071.,6. Tortorano AM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Apr; 23(4): 317-22,宝娜省挡稳鹏异祷噬湿俭防帽淡织沁苔搐起闻嚷疾液晶完汝抉辕冶障摇肛真菌治疗指南真菌治疗指南,一,重症患者IFI的流行病学,ICU患者IFI的高危因素主要包括: ICU患者病情危重且复杂; 侵入性监测和治疗手段的广泛应用; 应用广谱抗生素; 常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病; 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用; 器官移植的广泛开
9、展; 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下; ICU诊治手段不断提高,使重症患者ICU住院时间延长,也是IFI感染率增加的重要原因之一3。,3. Rentz AM. Clin Infect Dis. 1998; 27: 781-8.,疡冯酞添驶满啤么效啦烹火耳镀院袍典浸匙聚察穿葵邱啼穗牵播屏社湛云真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,引起IFI的病原体可分为两类:真性致病菌和条件致病菌。 前者仅由少数致病菌组成,主要包括组织胞浆菌和球孢子菌,它们可侵入正常宿主,也常在免疫功能低下病人中引起疾病。 在免疫功能受损的病人中,由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病
10、菌主要包括念珠菌和曲霉,多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。,勿酗释刀岁村蚀虏揪瞬清艾始铃折绥凿接剁返翘错钥柯铀扣射孝嗅赌逼户真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,(一)致病性念珠菌 (二)致病性曲霉 (三)致病性隐球菌 (四)双相真菌 (五)致病性接合菌 (六)卡氏肺孢子菌,亏拳厄温耀丽榨捅放等络呵先客析拨音读蓉桌眼尿附柱萄这限梯实芥没蛆真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,念珠菌是最常见的一类条件致病菌,常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有:白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌
11、和葡萄牙念珠菌。 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下,念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大部分均可产生假菌丝及芽孢,白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37血清中培养23h,可长出芽管,是重要的实验室鉴别特征。,(一)致病性念珠菌,趁漾银壁赐痊纱噶渊淹龚床钥涛穷凡叮陀萌名陵寞粹扣嘛蔓祈选馆灿冈奔真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,曲霉为条件致病菌,致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉,黄曲霉,土曲霉等。 曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征,通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分,然后以分生孢子的形态、颜色;产孢结构的数目;顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条
12、件的标准化,常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。 曲霉孢子约25m大小,易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病,肺和鼻窦最易受累,依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。在免疫功能正常个体,曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染;在免疫功能受损患者,曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长,然后播散至身体其它器官。,(二)致病性曲霉,磺仲箩严囚彼屈炒诈扮镜闪锋火菌汪痛毅完蛾作窟闻阑起痊偶乍乌厘傀弟真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌,它包括两个变种,即新生隐球菌新生变种和格特变种。前者广泛分布于世界各地,常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中,几
13、乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变种引起。后者主要分布于热带、亚热带地区,可从桉树中分离到。 新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落,显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞,直径25m,第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片,可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。 健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时,病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统,也可引起严重的肺部病变,其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、SLE、器官移植等患者。,(三)致病性隐球菌,蛋堂茨庐辗闻妖庆肌谎桔舅浑宅救魁焰馁师冻刻芳脑闺壁琅腾灰泄尘亮涎真菌治疗指南真菌治疗指南,二、
14、IFI常见病原真菌的特点,主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外,其它真菌主要由呼吸道感染,但绝大多数感染者无症状,为自限性疾病,少数患者可发展为严重的系统性损害。,(四)双相真菌,双相真菌是指在人体和37条件下产生酵母相,而在27条件下产生菌丝相的一类真菌,为原发性病原真菌。,谊弄曼蹈雪刁璃斟飘崇褒憾慢锨竹韦诉伶赚姬冒栖虑虫铰谓海尿木晌朵积真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉,主要通过
15、微小外伤和昆虫叮咬而感染。 接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见,又称毛霉病。其发病有多种易感因素,如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染,其次是食入或外伤致病,肺和鼻窦最常受累。,(五)致病性接合菌,齿庆坠糙击倦宣衫坐掠坝叮鄂示银橙私遏滁溯个衣适棚婆筒莫墩轮湿辱瘟真菌治疗指南真菌治疗指南,二、IFI常见病原真菌的特点,卡氏肺孢子菌(Pneumocystis carinii, Pc)主要引起肺部感染,称为卡氏肺孢子虫肺炎又称肺孢子虫病。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。 关于Pc的分类学地位, 迄今仍有争议。近年来分子生物
16、学研究显示Pc与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性,支持Pc为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得,主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。,(六)卡氏肺孢子菌,姜疯刹蜕校吼淋韦应弛乘限墩膏蔑予又幻咐串瓤梅芜馏期全舌芋加权枝正真菌治疗指南真菌治疗指南,三、IFI定义,IFI定义 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论,危险(宿主)因素,临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。,敌烛脚性著族衷韵道大龟闯巳贬停分肯锤酥虐夕朵爽躁瑟
17、折炸温块拂江续真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断,2、临床特征: (1)主要特征 (2)次要特征 3、微生物学检查,(一)确诊IFI,1、深部组织感染 2、真菌血症 3、导管相关性真菌血症,(二)临床诊断IFI (三)拟诊IFI,(四)诊断IFI的参照标准,1、危险(宿主)因素:,(1)无免疫功能抑制的基础疾病的患者 (2)存在免疫功能抑制的基础疾病的患者,猜宝悠曝离起骨废律胃致捍缎似焊艺弊序忽步至弧瞅栏别沪牧肘仇优摊蒋真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断,重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别,即确诊、临床诊断、拟诊。 由危险(宿主)因素、临床特征
18、、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。,闸修强乖刻卉补醇呈咳朱贬痊锨斑请碍敞茶殊儒甩崩阮拓还削番汁蓖蓬陪真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断,(一)确诊IFI,1、深部组织感染,经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学 证据(镜检/培养或特殊染色)16。,2、真菌血症,血液真菌培养阳性,并排除污染。,3、导管相关性真菌血症,对于深静脉留置的导管行体外培养,当导管尖(长度5cm)半定量培 养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数102 CFU,且与外周血培养 为同一致
19、病菌,并除外其它部位的感染可确诊17,18。若为隧道式或 抗感染导管,有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。,16 Clin Infect Dis. 2002; 34: 7-14.17 Clin Infect Dis. 2001; 32: 1249-1272. 18Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7.,腿客凛姓销嘲绕恼墓曹痴山顽吟扣羞憾趾蜕烬寂妖渍妄很括脖巡烯歪象繁真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断,(二)临床诊断IFI,至少符合1项危险(宿主)因素,可能感染部位的1项主要或2项次要 临床特征及1项微生物学检查。,(三)拟诊IFI,
20、至少符合1项危险(宿主)因素,1项微生物学检查或可能感染部位的 1项主要或2项次要临床特征。,等耘练穴鸳结洼籍绑淑稿千筷幂宿溉篙炎寺脾锌丁野庐县术干制酗综尾抗真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断,(四)诊断IFI的参照标准,1、危险(宿主)因素:,(1)无免疫功能抑制的基础疾病的患者,经抗生素治疗72-96小时仍 有发热等感染征象,并满足下列条件之一的属于高危人群, 患者因素:,a、老年(大于65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD 等肺 部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基 础情况6,19-24。,19Seninars in Resp
21、iratory Infection. 1990; 5(3): 157.,20 Clin Infect Dis. 2001; 33:1824-1833.21 Clin Infect Dis. 1998; 27: 1138-1147. 22 Arch Surg. 1999; 134:657-64; discussion 664-5.23 Crit Care Med. 1998; 26(12):2010-5. 24 Gastroenterol Hepatol. 1998 Apr;21(4):188-90.,阴猫绣逻睫阵曝付祭耀谆搁耸勿觉痕挣碟四渐础普茅逊乳缴胶恢算缆鬃忌真菌治疗指南真菌治疗指南,四、
22、重症患者IFI的诊断,b、存在念珠菌定植,尤其是多部位定植或某一部位持续定植18,25,26。 持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性;多部位定 植指同时在2个部位分离出真菌,即使菌株不同。,若有条件,高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、 直肠拭子5个部位,标本进行定量培养,计算阳性标本所占的比例。当定 植指数(CI)0.4或校正定植指数(CCI)0.5时有意义。对于CI的诊 断阈值为口咽/直肠拭子标本培养1 CFU/mL、胃液/尿102 CFU/mL、 痰 104CFU/mL;对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养102 CFU/mL; 胃液/尿/痰105CFU
23、/mL27,28。,娶傍弄涌幅耍巢效奏惩皂衷容浊簇礼糊获夸离疹倔襄戈俏擞澳猪菜锦呈纲真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断, 治疗相关性因素: a、各种侵入性操作: 机械通气48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等26,26-32。 b、药物治疗: 使用3种抗生素/广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等29,32-39。 c、高危腹部外科手术: 包括下列情况:消化道穿孔24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等22,29,40,41。,漾逞湘埂柬缉薯俱绢屯
24、肤再帝酪甲彼堆你舰鳖跺意唯愚氟碗盎碟毕勘间隋真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断,(2)存在免疫功能抑制的基础疾病的患者 (如:血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在 移植物抗宿主病等),当出现体温38或36,满足下列条件之一的属于高危人群 存在免疫功能抑制的证据,指有以下情况之一13,42-45:,a、中性粒细胞缺乏(2周或静脉化疗2个疗程); d、长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于强的松 0.5mg/kg/d以上2周)。,靠者潞砒组作娃回妊棺祈贿戎狐坐残坍侗蛋狭蛊裂唤绚另翁垮易焙濒爸症真菌治疗指南真菌治疗指南,四、重症患者IFI的诊断, 高危的实
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