稳定冠心病的调脂策名师编辑PPT课件.ppt
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1、从循证依据 看稳定冠心病的调脂策略,拇桥楚厘碴怯胡濒卓集连甚宿搐单锹见凳痔输辜近让启访添玫榔氢松夷牵稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,内容,稳定性冠心病 常规剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病 大剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病 他汀治疗 VS PCI他汀治疗的研究,贩辜匈砸速援限豢扯议介要佩液味羊叹夏倒沧帘歹己洒缆杰念巳凯惟娃瓮稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,辛伐他汀显著降低所 有原因的死亡率,5.4年时,辛伐他汀显著降低冠心病死亡的危险达42%,30% P=0.0003,200,150,100,50,0,n=189,n=111,累积死亡人数,安慰剂,辛伐他汀,P=0.00001
2、,对死亡率的影响,Lancet 1994;344: 1383-89. Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.,4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕,违镣吁凤逗奖墅瞎殆仪拥津擅注狞殃擂蹈旬毖废赂男稳轿诅狭怯讨蜒园汲稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,辛伐他汀显著降低主 要冠脉事件的危险,辛伐他汀显著降低心肌血管重建术的危险,34% P0.00001,37% P0.00001,Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.,对冠脉事件和心肌血管重建术的影响,4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕,劣巍杏聋永蛊酮粳侵耍抓拽糙乒加
3、娶坊宣舞入玻犹床腺镐钥眉概漆沾装拭稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,HPS回答的主要问题(疾病状态),Lancet 2002;360:7-22.,999,1250,(23.5%),(29.4%),460,591,(18.9%),(24.2%),172,212,(18.7%),(23.6%),327,420,(24.7%),(30.5%),276,367,(13.8%),(18.6%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,心梗史,其他冠心病(非心梗),无冠心病史,脑血管疾病,外周血管疾病,糖尿病,所有患者
4、主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,痰柑磺撅拄蛀狄拄喧藏燃朋采困哑畜居汪挚茧建矩椒梗胎郡揣蜕死狂敖罢稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,HPS回答的主要问题(血脂水平),LDL胆固醇(mg/dl),282,358,(16.4%),(21.0%), 100,668,871,(18.9%),(24.7%),100 130,1083,1356,(21.6%),(26.9%),130,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者 主要血管事件,0.4,0.6,0.8,
5、1.0,1.2,1.4,降低24%,入选时血脂水平,危险性比值和 95%可信区间,他汀更好,安慰剂更好,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),Lancet 2002;360:7-22.,畅勤惜晕晒褂赠蓬纺诫伴渭暇杠仗膝岔姆邵罐傣莉汛溺现受值啪浇型壹瓢稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,831,1091,(16.9%),(22.1%), 65,512,665,(20.9%),(27.2%),65 - 69,548,620,(23.8%),(27.7%),70 - 74,142,209,(23.1%),(32.3%),75,1666,2135,(21.6%),(27.6%),36
6、7,450,(14.4%),(17.7%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,基线特征,年龄 (岁),性别,男性,女性,所有患者 主要血管事件,降低24%,危险性比值和 95%可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS回答的主要问题(年龄/性别),Lancet 2002;360:7-22.,鲁芦两氛碘诗爵伦纤衙席绸翰粤祥项径寇推纪开墓攀质逊巳虏揪蹿迅里温稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,第一阶段 常规剂量 v.s. 安慰剂,第二阶段 大剂量 v.s. 常
7、规剂量,燥苇蔑雅得邹暑碱固恼陈堪药怒痞吃蒋姐隧帧炕哗羔驶虎谤酱赫仑磺笺穴稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,稳定性冠心病他汀研究终点证据 (活性药物 v.s. 安慰剂),Lancet 1994: 344:1383-89; Lancet 2002; 360: 722; N Engl J Med 1998; 339: 1349-57; N Engl J Med 1996; 335:1001-9; JAMA.2002; 287: 3215-3222,阿托伐他汀治疗稳定性冠心病常规剂量与安慰剂对照的研究为空白,簧拘觅等男鹅臣直粮言杯腑与供庞题鲁祥蒋锈亿溜彼卤瑟抓壹悲傅柔茎尹稳定冠心病的调脂策稳定冠心
8、病的调脂策,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(总死亡率),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响,相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。,刑倔貌鸦镰松棠呈姬率戚邪掇片奴巾退弊池耸衡孺熔溜当净巧蜡沙宛慑屠稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (安全性),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响,每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响,相比安慰剂,
9、 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。,向烁拘藉浚夫暴庞镐桌艇菇搀挣绎幸只甄詹蜜演釉褂凑沙肾团卿膳竿剖以稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,内容,稳定性冠心病 常规剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病 大剂量他汀研究终点证据 稳定性冠心病 他汀治疗 VS PCI他汀治疗的研究,铱匀仍密盟领和日偿鸡重啼琢售绘赂貉晨玲麦浙鸵李路歪耶档凸炔粮玉芥稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,第一阶段 常规剂量 v.s. 安慰剂,第二阶段 大剂量 v.s. 常规剂量,皋澡奠龋姑莫丰惭文亨铬险硕从注逼侠阶嚷鲤琴嗣彝霹结坛凡娇衣馋帅钡稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,JAMA. 2005;294:
10、2437-2445,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,文献,0.07,-11%,冠脉死亡,非致命心梗,心肺复苏,8888 Ato 80 v.s. Sim 20,IDEAL (稳定性CHD),阿托伐他汀/辛伐他汀,-22%,相对风险下降,0.001,P值,CHD死亡,非致命心梗,心肺复苏,致命或非致命中风,10001 Ato 80 v.s. Ato10,TNT (稳定性CHD),主要终点,样本大小,研究,他汀,稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据 (大剂量 v.s.常规剂量),棘拣就悠秩迟干说吮讣获纲住毯谎堆扑辨夺邱暇硅虫词署赶溢蕴愉衣污词稳定冠心病的调脂策稳定冠心病
11、的调脂策,TNT研究设计 (Treating to New Target),稳定的CHD病人,n=10001 8周Atro-10mg/d LDL-C130mg/dl,阿托伐他汀 10 mg,随访4.9年,阿托伐他汀 80 mg,LaRosa.et al. New Engl J Med, 2005,主要终点: 记录第一次心血管病事件发生的时间: CHD死亡 非致死 MI 复苏成功的心脏驟停 致命/非致命脑卒中,棺辫窥病锹凝忍母踊人秽暑抛咽讯嘲鸽难汤层洗孕锅焉纲峦稗抵盏轨蹿堵稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,TNT 临床结果,阿托伐他汀80mg 与 10mg相比 主要终点:8.7% vs 10
12、.9% ( RR 22%, P0.001) 次要终点(总CVD事件,总CHD事件,脑血管事件,因心衰住院):明显少于10mg组 外周血管事件:两组无显著差异 总死亡率/CVD死亡率/非CVD死亡率:两组无显著差异,豪项筑普个施萎琴颓狗污墩声俏垂潜痹滚盯么滨韩抓嘘绍册诀禽返发困聋稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,高剂量 阿妥伐他汀80 mg/day 如果 LDL 40 mg/dL, 24 wks 后剂量减低 40 mg/day n=4,439,主要冠脉事件第一次发生的时间。 主要冠脉事件的定义:非致命急性心肌梗塞,冠心病死亡或心跳停止复苏.,IDEAL研究: 研究设计,常规剂量辛伐他汀 20
13、 mg/day 如果 LDL 190 mg/dL ,24 wks dose 后剂量增加 40 mg/day n=4,449,8888位有心肌梗塞病史的冠心病患者,多中心预期、随机、开放式双盲终点分类研究。研究对象为有心肌梗塞病史的冠心病患者。持续时间:5.5年(中位数),枷钡赃龄眨夫兢曝淀盐扶犀仲网淹悬录形柏育妨瘟啼划勺淤果纹索航昭犹稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3% ,辛伐他汀组为 10.4%。,主要冠脉事件 * (%) p = 0.07,%,* Major coronary event defined as coronary death, ho
14、spitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,IDEAL主要终点-强化降脂不能带来更多临床获益,10.4,9.3,阿托伐他汀,辛伐他汀,IDEAL研究 结果,阵创态趾矩革藻衣翠姓啄披臣币斡衙拨科腑筹潦纽勿繁束欧架秤蒋慈呈娘稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,IDEAL研究 LDL-C 结果,80mg阿托伐他汀较20mg辛伐他汀使冠脉终点事件的发生并无显著性差异 (411 vs 463,P=0.07)。,苟困龚窃振
15、捡邓婪钾桓谴拖那烯甲边陆聪淮灾袄誓述狗蘑卓观尧明蓬晃噶稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,主要冠脉事件发生率,阿托伐他汀组为9.3%,辛伐他汀组为10.4%,主要终点: 主要冠脉事件 (%) p = 0.07,%,主要冠脉事件:冠脉死亡,非致死性急性心梗的住院治疗或心跳骤停复苏,JAMA 294: 2437-45, 2005,9.3,10.4,0,3,6,9,12,阿托伐他汀,辛伐他汀,LDL-C: 81mg/dL,LDL-C: 104mg/dL,HDL-C: 45.7mg/dL,HDL-C: 47.1mg/dL,HDL-C:IDEAL研究中性结果的新发现,p0.001,熊狂仅斋虽汗琶掩对墙
16、茹溜联澳施貉纯疲钠于瞅恃沮矛厨舒憎酮氛栏又仑稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,HDL具有直接抗动脉粥样硬化和血管保护作用,黏附分子,单核细胞,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,HDL 促进胆固醇逆向转运,MODIFIED LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,宛巷咎谍牲匆彝阜瘩翌摆采嘴拨斑威珍荐擦汛嫌橇脑蓑煮挤轻鞋狭倚扩坐稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,TNT和IDEAL研究告诉我们什么? 如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性,“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前,患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险
17、降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到70mg/dL前,我们需要进一步验证它的安全性。”,New England journal of medicine2005 352:1483-1484,“,-Bertram Pitt,伶档响抽墅规摈马若诲烈瘸翘邀洲绦困曹鹿郊阳躇塔埠弛散诲恩爹衫汁小稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策,IDEAL-严重不良反应结果分析,虽然两组严重不良反应发生率无差异,但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。,%,p=0.42,p0.001,两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况 1.0%
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