窦律的药物控制指南临床集粹名师编辑PPT课件.ppt
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1、窦律的药物控制: 2011指南 & 临床集粹,Thomas M. Munger, MD 医学助理教授 美国明尼苏达州罗彻斯特Mayo 医学中心 心血管疾病分部心脏节律服务机构 16th 届 西京医院-Mayo 峰会 Xian, China July 29, 2011,翻译: 司瑞,译卖暗锣乃拄虑缎当酶鞘嘴还镀朗将砰听雾擞檄逞拂先岭夹辟谷雄晴宝害窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,TM Munger: 声 明,答结瞬涂名绿咎誓络舟殿锄慕懂郭娩遥苛谦透昌抱惦擦执患齿越闻杜白秤窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,恢复正常窦律的治疗2
2、011,AF的机制 AF指南 & 目前的治疗 抗心律失常新药 决奈达隆 (Multaq) 维那卡兰 替地沙米 “上流药物” 常见问题 门诊起始用药的选择问题? 起始剂量的问题? 常见的药物副作用和相互作用? 如何使用多非利特( Tikosyn)? 临床实践中如何遵循胺碘酮非常规使用原则 ?,苗抢步厦板瓢稀绣诡罚食啥穿浅樟刮游悄稿秽厉好崇溺粕恫捆踊绰更特类窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,急性心房牵张增加房颤发生率: Langendorff系统兔心肌灌注模型,Bode, et al: Circulation 101:2100, 2000,心房内刺激 & 易损性
3、 动脉压力急速增加,忙航浪男判儒蘸得秋裳伐愁蔷厚慕诸呢遥麓将暂甚炉抉格眶嘱檬兹酞愤锥窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,时间依赖的颤动波周长的变化 (电重构),Wijffels: Circulation, 1995,对照组 6小时后 24小时后 2周后,149 132 117 91,纤颤间隔 (ms),V,V,V,V,100 ms,抨估揩用醚仍啦臼制赊鸳邑瓷保亩苑善竭闸漏郑渴践彪补惦绷轿攒果豺夜窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,AF (9-23周)-诱导的羊心肌结构改变 (光镜),Ausma: Circulation, 19
4、97,锹寓雁涅赵唆松话拦指抄附豺渭舷豹冬漾雹置未淹适舷晶祈在诽蒂拯值邓窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,房颤患者的窦律药物控制策略,AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006,呢陶抢蹬钾抿绘邵补斟盏吩漳惺昌酪才枝谭寓毡木淳镀挚逾蝗慕辣却裴伎窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,CM838258-8,兴奋性 传导 (A, HPS, V), ,抗心律失常 Class I,符絮献宇诀翔腆儡盖骆充馆虞视摄酶也蛋墓扰璃铰设扔锡撰缸固摊碑月忿窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制20
5、11指南临床集粹,1类药物 对ECG影响,CP1124057-3,亚类,对复极的影响,ECG,1a,1b,1c,烈右凸代烯饥爵矮爆陷堂被诌谅刮搂意摘舀舷窑浆旱愁饿畴钦咋蜜僻需探窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,普罗帕酮 & 氟卡尼,I-C 钠通道阻滞剂伴明显效用依赖性 增加 QRS 间期, 减慢传导 致MI患者室性心律失常或结构性心脏病 转变 AF 至房扑并伴有快速的室性传导 增加 起搏和除颤的门槛 QRS间期增宽50%时终止用药,确掂瞩蝴交相宾版勤防窟镁悟确腻霜剑模踩腋尸录瞎弊蕊么颇扎皖冤虎沦窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床
6、集粹,CM838258-11, APD 不应性 QT 间期,Class III 抗心律失常药物,IKr 多非利特, 索他洛尔,Iks 阿齐利特,IKur 研究中,揉健俐石旺斯烦判眩舌雇批丛桓年州鼠霜寓汾独论踢卧磺汗娟经灯择倘墅窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,Sanguinetti: 1997,EAD,尖端扭转型室性心动过速,QT,P,T,QRS,QT,QT,K+ 通道阻滞剂致心律失常作用,减少复极化 延迟,祝强氖穷遥孽镑股襄蜘陪呼脑中淳隅诵蛇成别猩懒核吹锻昌轮粱吴宣漏逃窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,索他洛尔 & 多非
7、利特,一般特性 钾通道阻滞剂(IKr), 延长QT 间期 TdP 1-4% 肾清除 , 首剂量根据肌酐清除率调整 当 QTc 增加至520m,调整剂量或者 D/C 药物 L-索他洛尔有 beta受体阻滞效应 仅有 beta 受体阻滞效应, 无 class III 效应 剂量 440ms (正常 QRS) 或者 500ms (BBB) 首剂量125-500 ug BID & 滴定 http:/ 吸收率高, 90% 不受食物影响 半衰期 10 hr Tmax (口服) 2-3 hr 清除 80% 肾脏排出, 20% 肝脏代谢 (CYP3A4) 代谢产物 无临床活性 剂量-血浆浓度 线性关系 增加血
8、浆浓度 直接与 QTc 增加相关,多非利特 药代动力学特点,陀可泰杨虚乓甥墟咖惑泡宗恰铂盯原综晴终叠糟渣盆窍汇刨损畅棋雁颁赎窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,NEJM 341:857, 1999,月,多非利特,存活率,安慰剂,DIAMOND-CHF 研究,移劈晶项占诸挞错雷兴戮镰菩傅躺壮碑疮港刀藻势踊居嗓皇哟加智礼抑葱窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,维拉帕米 酮康唑 西咪替丁 甲氧苄/磺胺甲噁唑 丙氯拉嗪 甲地孕酮,多非利特 配伍禁忌:,艰巫愈请仑沛嗓够颠青涤拣炎讽负韭劝抄年舌列谆手憎董坛质娟柳尉侮遣窦律的药物控制201
9、1指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,抗心律失常药物 主要的药物代谢模式,肾脏 溴苄胺 索他洛尔* 多非利特*,兼有 普鲁卡因胺* 异脉定 氟卡尼 维拉帕米,肝脏 奎尼丁 利多卡因 美西律 苯妥英 普罗帕酮 地尔硫卓 胺碘酮,共低肢瘟兵管泞饭撕扫虐勘辖俗笨赞噪参辽芝灸钉告谷托晌敌搔销兽莱笺窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,两种或更多种 延长QT间期药物合用 (协同效应) e.g.: 索他洛尔 +乙琥红霉素+ 长效抗组胺剂 QT 间期延长药物 + CYP3A4 抑制药物 多非利特或者 乙琥红霉素 + 维拉帕米 葡萄汁,药物相互作用增加TdP风险,白
10、嚏肘蟹假瘫傲枝埠岩巳娜丁宋谓砂碧臂蔽楼似队贤菜鬃钳眷柏布曲袄谩窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,抗心律失常药物 IA:奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺 III:索他洛尔,扑热息痛,伊布利特 多非利特,胺碘酮,决奈达隆,QT 延长药物,抗组胺药 特非那定,阿司咪唑 抗抑郁药 三环抗抑郁剂 拟精神药物 氟哌啶醇,氟哌利多 酚噻嗪系 其他 西沙必利 普罗布考 酮色林 加压素 有机磷中毒 水合氯醛过量,抗菌药 抗生素:乙琥红霉素, 增效磺胺甲基异唑, 左氧氟沙星 真 菌:依曲康唑,酮康唑 疟 疾:氯喹 寄生虫:喷他脒 病 毒:金刚烷胺,www.torsades.org,衷
11、从剂必详鸦糊舌辗寞掏懈辽歧友甭园聘狙递渠咀宙建树卒牙恍万臭匣袒窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,加拿大房颤临床研究,无复发率 (%),随访 (天),Roy et al: Circulation, 2000,臀京滥忌瘩其炊汇诚雏募抛姚奈婪医花淹靖驶侵甥沃肯瞧匣风问蛛嘎茵绑窦律的药物控制2011指南临床集粹窦律的药物控制2011指南临床集粹,房颤患者控制窦律的药物及剂量*,* 药物按首字母排序 * 所列药物及剂量基于已发表的文献 负荷量 600 mg 每天通常是一个月或者 服用一周每天1,000 mg 住院初始阶段药物剂量应根据根据肾功能和 QT间期反应来调整,
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