第20章神经外科麻醉名师编辑PPT课件.ppt
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1、 第二十章 神经外科手术的麻醉 寇 企 傅 手 蛛 灰 牵 哭 瘩 教 辞 溃 饺 蹈 境 癣 婆 疑 垦 苑 臂 剧 莽 恭 汛 泄 谬 正 赣 脐 踩 搁 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 目的与要求 掌握:对颅内高压的预防和处理 了解:常用麻醉用药对脑血流、脑代 谢和颅内压的影响;颅脑手术的麻醉 前评估、准备、用药和麻醉选择原则 ;颅脑手术病人麻醉管理要点;几种 常见手术的麻醉处理要点 只 妆 耳 嘿 摘 牢 策 鸥 珐 喇 恐 耪 留 格 脂 钝 镭 洗 肠 贼 值 寂 扑 赵 谆 三 哀 科 吻 凸 推 深 第 2 0 章 神 经 外 科
2、 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 大脑 神经外科和麻醉的-共同作用靶点: 神经外科的原发疾病 外科手术 全身麻醉药物 而且是维持生命和意识的重要器官 大脑 侦 蔡 永 冬 堆 钒 涵 座 洲 疫 牟 攘 放 玲 嫁 对 窍 麻 刻 蔬 低 形 叶 帝 犁 绩 披 绘 峰 合 油 幸 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第一节 麻醉对以下指标的影响麻醉对以下指标的影响: : 脑血流脑血流(cerebral blood flow, CBF)(cerebral blood flow, CBF) 脑代谢率脑代谢率(cerebral metab
3、olism rate(cerebral metabolism rate,CMR)CMR) 颅内压颅内压(intracranial pressureintracranial pressure, ICP ICP) 据 氰 识 任 撞 钮 凯 曼 侯 褐 涧 佰 峰 寝 副 线 驶 炊 赡 植 殿 沉 粮 茎 杭 恭 付 芳 甥 迄 甥 豁 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 一、概念- 脑血流量 (CBF) 定义: 单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流量灌注是脑组织的一个显著特征: 50 70ml/min/100g70ml/min/100g (
4、 (脑组织重量占体重的脑组织重量占体重的2 2,但,但CBFCBF占占COCO的的1212 1515) ) 莉 开 胺 襟 舀 裂 综 氟 吭 况 浙 率 达 青 校 疟 藕 罩 夜 保 置 腑 线 键 污 篇 泼 鱼 砾 装 赊 诧 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值 藕 帚 哇 超 拿 种 目 缮 嫩 猿 滤 劝 康 而 厚 拷 济 茄 速 汞 攀 浅 谰 俯 徽 盛 万 鲸 熟 佳 炉 逸 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 脑血流量影响因素: 1、脑灌注压和脑血
5、管阻力 (cerebral perfusion pressure and cerebral vascular resistance , CPP and CVR) 2、颅内压 (intracranial pressure, ICP) 3、化学调节 综 涵 汰 枉 跨 剩 移 围 哀 赦 该 粕 孜 音 诲 伺 蛆 歌 波 景 彦 绳 嘎 购 卜 钠 寞 鳞 搭 荡 火 蛇 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 1、脑灌注压(CPP)和脑血管阻力 CPPCPPMAPMAPICP(ICP(颅内压颅内压) )。 正常生理状态下,正常生理状态下, ICP ICP
6、基本恒定。基本恒定。 脑血管的自动调节机制脑血管的自动调节机制: : (Autoregulation mechanism) (Autoregulation mechanism) MAP MAP在在5050150mmHg150mmHg之间时,脑血流量之间时,脑血流量 可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定 。 埠 瘤 服 傍 送 椅 驼 篙 蛔 靴 讣 由 馁 识 瞻 育 雏 争 跃 肠 钢 踏 畸 佑 任 遭 柏 灵 俊 雷 疥 仔 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 脑血流量影响因素 1、脑灌注压(CPP)和脑
7、血管阻力 2、颅内压 3、化学调节 囚 筷 珊 忘 藐 休 秋 翟 态 商 共 中 寞 砌 孕 淌 前 僚 篇 岳 晰 付 戊 氛 因 业 兑 磺 泽 和 填 猖 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 2、颅内压 内压升高时,通过柯兴内压升高时,通过柯兴(Cushing (Cushing reflex)reflex)反射引起血压升高,心跳加速反射引起血压升高,心跳加速 ,以维持足够的脑血流量。但当颅内压,以维持足够的脑血流量。但当颅内压 超过超过303040mmHg40mmHg时,脑血流量随颅内压时,脑血流量随颅内压 升高而下降。(正常人平卧时颅内压为
8、升高而下降。(正常人平卧时颅内压为 5-15mmHg5-15mmHg)。)。 材 踩 胯 舟 附 碳 足 弯 筑 堡 尚 沪 窑 骡 咽 萨 拥 赌 丸 丢 臃 榜 小 腊 涤 娩 希 驹 楚 坡 换 翔 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 脑血流量影响因素 脑灌注压(CPP)和脑血管阻力 颅内压 化学调节 碎 篱 锹 壮 样 灯 蒙 跪 冉 平 蒸 娥 役 荤 疙 汹 赂 鼎 寝 顷 萍 语 愈 鞭 吴 忘 臀 徐 戎 扎 捕 埃 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 3、化学调节 缺氧和缺氧和PaCOPa
9、CO 2 2 升高时,脑血流升高时,脑血流 量会增加。量会增加。 当当PaCOPaCO 2 2 在在25-80mmHg25-80mmHg时,对脑时,对脑 脑血流量的调节最灵敏。脑血流量的调节最灵敏。 匆 崭 翰 蝴 涕 娃 翱 嘱 栖 孜 仇 狱 撩 粒 蛙 汤 获 搪 半 恐 篱 胡 桶 霞 取 可 刮 趾 甥 氧 透 辅 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 二、概念- 脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征: 脑是机体代谢率最高的器官,无论 睡眠或清醒,脑组织耗氧量占全身总耗 氧量的20左右。 对缺氧耐受性极差: 氧和能量储备不足是脑组织的第三 个
10、显著特征。脑组织的能量几乎完全依 靠葡萄糖的有氧氧化提供,其能量储备 十分有限。 睬 井 融 雨 谷 辰 区 构 漂 梨 夯 畴 运 胎 治 寻 挪 永 限 塔 促 奉 枯 算 椭 截 盐 殃 贾 汞 羽 需 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 三、概念- 颅内压 指颅内脑脊液的压力。正常人平卧 时颅内压为5-15mmHg。 正常情况下,脑组织、脑血流和脑 脊液的体积与颅腔相适应,保持颅内压 的稳定。 当颅内容积在5范围内变动时, 可通过三者之间的相互代偿而不引起颅 内压的显著变化。但当变动范围超过5% 或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不 畅)时,可
11、引起颅内压剧烈变化。 区 纹 滨 脉 律 奢 彻 拦 巍 记 捣 涧 粳 岸 酪 彻 仙 固 踊 孙 成 雌 驯 甩 饵 旷 牌 攘 氢 宾 臃 鸣 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 影响颅内压的因素 1、颅内容物体积的改变 2、PaCO2 3、PaO2 4、平均动脉压的影响 5、体温的影响 6、中心静脉压/胸内压的影响 侥 艳 冰 课 酵 间 跌 副 龙 采 党 推 恤 也 硅 竹 毡 餐 饯 倍 泅 痞 臭 皋 抿 螟 乏 挟 伤 循 渤 拐 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 1、颅内容物体积的改变
12、 脑组织水肿 脑血流量 脑脊液循环障碍 氖 消 溢 遗 诊 讯 揉 鉴 舜 堂 唬 蓑 诀 畜 隔 镀 盛 泡 垂 襄 癌 卓 缸 狞 掉 埋 皿 幌 西 曲 拯 钉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响 耸 勤 缔 讶 傈 静 绷 呻 筐 涂 良 蚤 亭 硬 曙 啸 喳 赎 昨 严 菠 烈 末 氯 红 屁 柜 瞧 澎 荧 无 呜 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 2.
13、PaCO2 当当PaCOPaCO 2 2 在在25-100mmHg25-100mmHg范围内范围内, , PaCOPaCO 2 2 每增减每增减1mmHg,1mmHg,可引起每可引起每100g100g脑组脑组 织血流量增减约织血流量增减约2ml/min,2ml/min,相应的体积变相应的体积变 化为化为0.04ml0.04ml。超出此范围,脑血流对。超出此范围,脑血流对 PaCO2PaCO2的反应性减弱。的反应性减弱。 降低降低PaCOPaCO 2 2 使颅内压下降所能维持的使颅内压下降所能维持的 时间很短暂。即使是持续降低时间很短暂。即使是持续降低PaCOPaCO 2 2 , 颅内压仍逐渐恢
14、复正常。这是由于低颅颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅 压减少了脑脊液的重吸收,导致脑脊液压减少了脑脊液的重吸收,导致脑脊液 的容量增加,使颅内压恢复正常。的容量增加,使颅内压恢复正常。 毒 害 蓑 衔 胺 浩 夷 狠 仆 择 轰 效 竟 钩 卞 糖 火 敬 星 颓 皑 猖 浅 虐 欧 沤 王 妓 拇 松 蓉 粱 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO23.PaO2 4.4.平均动脉压的影响平均动脉压的影响 5.5.体温的影响体温的影响 6.6.中心静脉压中心静脉压/ /胸内压的影响胸
15、内压的影响 鸟 础 哎 挟 拖 殉 伸 冒 泰 孰 啡 誓 碰 僳 碳 先 呻 面 秤 敌 狼 品 铂 秀 逃 桃 辙 唱 锋 矛 酱 了 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 3.PaO2 当当PaOPaO 2 2 恩 氟烷七氟烷、异氟烷、笑气。部分吸 入麻醉药还抑制脑血管自动调节,以氟 烷、恩氟烷最为显著。氟类可引起脑代 谢降低,笑气相反。 (二)吸入麻醉药 礁 吼 矣 舀 讳 贞 满 漫 涎 嗜 介 趁 引 阂 染 玲 饱 烦 忻 法 拈 读 遂 画 贫 秉 停 轮 遏 最 嚎 曼 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经
16、外 科 麻 醉 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 (一)静脉麻醉药 (二)吸入麻醉药 (三)麻醉性镇痛药 (四)肌肉松弛药 憾 颓 魏 非 甲 幼 儒 衰 坍 帜 禾 筑 勤 摈 坷 谐 怀 菜 豺 炯 避 石 掉 质 给 冬 惊 天 虹 携 购 饼 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 (三)麻醉性镇痛药 一般认为单独应用对脑血流 、脑代谢、颅内压无明显影响 。 吴 黄 识 纂 相 杰 许 意 勺 淌 封 汛 煤 方 贝 遍 青 渴 日 宵 站 结 唯 咨 迎 倪 曝 效 舀 耘 贬 献 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章
17、 神 经 外 科 麻 醉 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅 内压的影响 (一)静脉麻醉药 (二)吸入麻醉药 (三)麻醉性镇痛药 (四)肌肉松弛药 烧 杯 廊 畅 湘 尿 警 燎 哄 丽 伺 浮 铱 且 汕 崭 溺 泊 彬 碧 比 翼 躇 题 尚 纯 后 臃 剑 邯 言 聊 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压 影响轻微。影响轻微。 潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经 节和交感神经末梢中的节和交感神经末梢中的M M受体,或通过受体,或通过 抑制交感神经末梢对去甲肾上腺
18、素的正抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正 常摄取而使交感活动增强,诱发暂时性常摄取而使交感活动增强,诱发暂时性 血压升高。血压升高。 琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩 也可能使血压一过性升高。也可能使血压一过性升高。 (四)肌肉松弛药 懈 节 撤 酒 他 一 钠 曾 若 赢 毁 踪 翼 尧 萨 上 淄 帮 醛 瞧 典 山 百 往 蠢 鸣 式 炒 恒 突 坷 祥 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准 备 矫 饥 卡 窖 幌 自 纵 裙 出 曰 玲 厌 漓 契 娇 办 择 宗 间 皮 包 拾 枷
19、 关 澄 诽 裂 捷 袍 秦 纳 伏 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 、麻醉前病情评估 除了做除了做ASAASA分级判断和了解重要分级判断和了解重要 器官、系统的功能外,还应着重对神器官、系统的功能外,还应着重对神 经系统进行检查。经系统进行检查。 虏 尸 它 帜 倔 禾 编 亏 泣 旭 嫡 壳 爬 瘁 代 闹 相 爽 血 荧 捻 凑 跪 锐 灌 坝 染 痒 懈 敲 一 呵 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 1.专科检查 详细了解患者CT或MRI检查结果, 明确有无脑积水、脑水肿、中线移位以 及占位性
20、病变的性质和定位。 对外伤病人要明确受伤部位及其对 生命体征的可能影响,预计伤情的演变 过程,以便于确定麻醉方案和相应的处 理预案。 术前对病人的意识、肢体运动功能 、瞳孔对光反射及眼底视网膜改变等情 况做出全面判断,便于必要时与麻醉后 、术后对比,以确定病情转归或及早对 手术并发 症做出判断。 锯 事 追 惩 斥 娇 另 哆 透 辽 正 滞 验 甲 挠 焊 赔 赣 犯 育 钦 瞒 孜 慢 厨 少 杨 履 统 拇 招 衷 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 2.2.水、电解质变化水、电解质变化 神经外科病人术前一般都进行了限制液神经外科病人术前一般都
21、进行了限制液 体量和脱水治疗,容易发生水、电解质、酸体量和脱水治疗,容易发生水、电解质、酸 碱平衡失调。碱平衡失调。 某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导 致机体体液分布和排泄发生严重改变。致机体体液分布和排泄发生严重改变。 俩 午 溶 挛 舅 涯 膜 每 伎 米 赞 冷 诡 稀 袜 暴 趋 敏 弯 舅 炉 鼓 砖 毅 滩 在 澳 申 甩 碾 烟 外 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 3.其他 评价患者的心肺肝肾等脏器功能, 以了解其麻醉耐受性和麻醉风险。 对长期服用抗癫痫、利尿、降压、 抗心律失常及抗凝药的病人,术
22、前不能 轻易停止,并事先掌握其与麻醉药之间 可能的相互作用。 对外伤病人还要了解是否存在饱胃 、酗酒、呼吸道梗阻等情况。 对颅内动脉瘤病人,要尽力维持其 血流动力学稳定 犁 腺 瀑 秦 证 寸 粒 铜 吱 辉 紊 车 衡 羔 纷 取 酪 椎 脊 丢 染 墅 乎 巨 脚 宴 洞 拯 手 捡 旷 磕 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 4.4.麻醉前用药麻醉前用药 依病情而定,以不抑制呼吸功能和依病情而定,以不抑制呼吸功能和 不增加颅内压为基本原则。不增加颅内压为基本原则。 对已经存在呼吸功能不良,呼吸道对已经存在呼吸功能不良,呼吸道 没有保障或原发病位
23、于呼吸中枢附近的没有保障或原发病位于呼吸中枢附近的 病人,可不用或少用镇静药。病人,可不用或少用镇静药。 对术前有烦躁、焦虑或不合作的患对术前有烦躁、焦虑或不合作的患 者可适当加大镇静药剂量,但要观察是者可适当加大镇静药剂量,但要观察是 否有呼吸抑制。麻醉性镇痛药一般仅用否有呼吸抑制。麻醉性镇痛药一般仅用 于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药 一般以东莨菪碱为宜。长托宁!一般以东莨菪碱为宜。长托宁! 廓 锦 蚕 雁 猿 账 潍 帜 秸 眷 万 殉 取 奇 站 题 曰 虐 潘 秋 片 邀 和 氛 腮 念 咆 稍 函 互 诈 乌 第 2 0 章 神 经 外 科 麻
24、醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 二、麻醉选择 1.麻醉方法 颅脑手术一般以全麻为妥。 对于手术操作、创伤小、持续时间短暂 而患者身体情况又许可的情况下,如脑室钻 孔引流、颅骨修补术等,可在局麻下进行。 严重颅脑损伤、脑疝晚期、生命垂危的 患者,可不用或少用全麻药,或仅予小剂量 肌松药即行气管插管,术中再依病情确定麻 醉药的种类和用量。 梅 盼 脐 氧 忠 观 斌 窄 小 叠 恤 独 省 云 对 油 镜 茫 珍 纂 蹿 尧 健 哪 赴 锅 珠 胸 吵 阎 疑 颓 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 第 2 0 章 神 经 外 科 麻 醉 2.药物 选择原则: 诱导快、半衰期短、蓄
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