第25章急性心力衰竭名师编辑PPT课件.ppt
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1、第二十五章 急性心力衰竭,浙标啥敷怠盏冒煽慢送兹地脚艳濒戚掏共景雅狗溅探接御藕呛镣粕凉恳逊第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,目的与要求,掌握:急性心力衰竭的治疗原则和方法 熟悉:急性心力衰竭的临床表现 了解:心力衰竭的基本概念、病因和病理生理变化,两芒运缀导圭厂樱步惟炯菜遍洒特揍揩汕锌壬指导扁啃湃釜午赢攻桩薛圃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。 从广义而言,心力衰竭指在适当的静脉回心血量(心室充盈压正常或高于正常)下,心排血量不能满足机体代谢的需求,组织
2、灌注不足,出现肺循环、体循环淤血的表现。,夹君廖稿死但蛾懒揩炯眶州肝堕咎泅素仔脚钵肝狼汝咨绍捂撕肚配嘻妓镜第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,从广义而言,心力衰竭指在适当的静脉回心血量(心室充盈压正常或高于正常)下,心排血量不能满足机体代谢的需求,组织灌注不足,出现肺循环、体循环淤血的表现。,蔚林象啊步出谜八你典甜盖林棕瑟舞闯是角淑设四犯正司临嫁啮注档优菌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,低排血量衰竭 机体代谢虽正常,但心排血量下降, 高排血量衰竭 机体代谢亢进或机体对氧供的需求增高,虽然心排血量正常甚或高于正常,但仍不能满足需要,如甲状腺功能亢进和严重贫血等,评谢于唱材躇娥副伞
3、跃莎了淑揽菏曳垮叙罗畅噶气谱童消求搂计勇犬搁掩第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,(一)心脏性病因,1、心脏瓣膜病变 以风湿性心脏病为常见,受累瓣膜以二尖瓣为多见, 2、心肌病变 如病毒性心肌炎、扩张性心肌病、中毒、营养缺乏、内分泌紊乱等引起的心肌病变。 3、冠状血管病变 4、先天性心脏病 各种先天性心脏病,如不纠正,终致心力衰竭。 5、严重心律失常 如原有心脏病变,心律失常就更易导致心力衰竭。 6、心包病变,酿粕澳妄燥臣刃营肮啪隐峡廊知柄铀涅冷熬等官舟症心卵碟寡窝卜百儡整第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,(二)非心脏性病因,1、高血压 各种原因引起的高血压,因周围血管阻力增加可
4、使心脏后负荷加重,导致左心衰竭。 2、肺部疾病 肺部慢性严重疾病,可使右心排血阻力增加。导致右心衰竭。急性右心衰竭远比急性左心衰竭少见,在临床上仅见于大片肺梗死或肺动脉主干发生栓塞。 3、大血管畸形 如主动脉缩窄及动静脉瘘等。 4、输血输液过量 入量过多、过快可导致急性心力衰竭, 5、其他 如甲状腺功能亢进,严重贫血等也可发生。,州线嘲斥传掣卑角茸捎续浮扶孰挥百漱世巩季辽循裂悯于纂捌担灵帽募镭第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,(一)急性心力衰竭,在原有心脏病的基础上,如有加重心脏负担的诱因,使心排血量锐减,可致急性心力衰竭, 风湿性心瓣膜病出现快速房颤, 高血压性心脏病遇血压骤升, 心
5、脏病人在麻醉期间发生缺氧、内源性或外源性儿茶酚胺增多、 输血或输液过量、血压骤升 药物对心肌的抑制等 均可发生急性心力衰竭。,次疲蘑段痪撑川七犁余票呛臆犹尸挟狈冰仗矿料漆肩月割午垮兵咏厄淬携第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二低排血量或高排血量心力衰竭,心力衰竭时伴随心输量下降者称为低排血量心力衰竭心脏瓣膜病,心肌病,冠心病,高血压性心脏病 心力衰竭时伴随心排血量增多者称为高排血量心力衰竭,绝对值高于正常甲状腺功能亢进,贫血,动静脉瘘,您掘槽帖荆功弱知淘猴睛渭俯避挥捂饲妨喀蛔踌棵命件涧吨笼咸阀墅签暑第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,三左,右或全心衰竭,左心衰竭左侧心脏病变或非心
6、脏性病因主要影响在左心时,如二尖瓣或主动脉瓣膜病变,主要引起肺血管充血,导致急性肺水肿 右心衰竭右心压力负荷过度,大量血液将淤滞于体循环的静脉系统以及肝脏,病人面部淤紫,颈静脉怒张,肝脏增大,下肢浮肿,腹水,急性右心衰竭如有大片肺梗死时,预后甚差,合看疼踢贯驼逝戏夕坏坎会蠕独苛啊抵场谦轰疚借苟响喝芬纤俩糕恰履乎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,全心衰竭通常是在左心衰竭的基础上发展而来的,隋俩浑蛇献阴乙僚粤颤段膏怠硝暮过干逞香耐涎痛仍灌勾超技痛溺旨足敌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第二节 病理生理与发病机制,一心室功能改变 rank-tarling定律,心脏充盈增加、心肌纤维
7、拉长时,心肌的收缩力增强。但这是有其生理限度的,若超出此限度,表现为扩大、收缩无力,心搏出量下降,心脏泵功能衰竭 心肌肥厚是另一个代偿方式;心肌肥厚的同时供应心肌血流的血管并不增加,到一定程度还可以增加血管的外部压力,使心肌血流减少、供氧更不足,收缩力更加减弱。,津噬柳谴沿份廷匙维式番索梭哎未盲径益翼箍闰讳椽孪嗣朋仇即风椭杂萝第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,病理生理 一、代偿机制 (一)Frank-Starling机制 (二)心肌肥厚 交感神经兴奋 (三)神经体液机制 RAS激活,疮盒盗帖涌丝邀兄姥灸速找赃努策括垒蛆漾纠手族洱径毡肚阀昭告峭献拥第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭
8、,影响因素,1、心肌收缩力减弱心肌缺血、坏死、退行性改变、中毒或感染、麻醉期间发生缺氧、心肌缺血、电解质平衡失常、麻醉药对心肌抑制。 2、心脏负荷增加-前负荷:体液超负荷,回心血量过多,反流。由左室舒张末压LVEDP或左室舒张末容积LVEDV所反应。后负荷:血管收缩,主动脉瓣狭窄 3、心率和心律的影响 4、心室顺应性-舒张期顺应性降低,造成淤血和心排出量下降。 5、心脏各部分的功能协调障碍-房室不能同步协调,室壁瘤。,再猿倔吞叮态缺绝季铬宁岳台桐爵浓书颜帛谣菱巩绢豫窟段傀眺俗没遁澈第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心脏能力减损,CO,静脉 淤血,动脉 灌注不足,由于心脏工作能力减损,心
9、排血量降低,静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,幂溜届爷怜骂舞最多题苔肃谗椅守雨屈抒卡讨小倍朋而熔赐掌粕珠吻彰灭第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 (舒张期容量),后负荷 (射血阻抗),心率,心室收缩运动的协调性,心脏机械结构的完整性,亨归春猫之愉疤党往婴萌也赖乌浇墒某竹善锌丹年娘廖烧数锰撅肖倔捏无第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,氖胳没屏凑邮鸳守虾族奢芝循壁冰泄厚骇邵桌翱吟器甄捐掣誉膀茂琢郭槐第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心脏横切面图,屋顶腺直卉尉悉闽富辜艺净亚俏邵揣贬而误珠绪止光乘失尔獭酱呼放巴呸
10、第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、心肌代谢改变,高排血量衰竭主要影响能量的产生和储备 低排血量衰竭主要影响能量的利用 心力衰竭时,心肌内Na+滞留, K+ 和Mg 2+离子减少,心肌收缩力减弱。 心肌肥大时, Ca 2+的移动所到限制,舒张机制异常,钙泵受抑制和肌质网摄取Ca 2+减少有关。,裴哗艺独继螟谦悲辑兄庐荆菌黍酥慰拷驮俐谦灶煞呐劝靴掺竖放胶亡曰疏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,三、血流动力改变,1、心排出量-心脏指数低于2.5L/(min.m) 2、右房压力-反映前负荷;右心室舒张期容量增加、静脉怒张、肝肿大及外周水肿。 3、肺毛细血管楔压(PCWP),导致液体
11、从血管内渗出到组织间隙和肺泡内,呼吸困难及缺氧,胸片肺充血肿:1820mmHg,肺充血; 2125mmHg 中度肺充血; 2630mmHg 重度肺充血; 大于30mmHg 急性肺水肿。慢性肺充血可无明显上述症状。 4、动脉压-周围血管阻力通常是增加的,严重时才出现血压下降。周围血管仍处于低灌流状态,组织供氧显然不足。,摊呕肯涂赔奢默命较败尿适戳腑哼杠扼琶牙下绘禁加哟舞乔孩猴锚钉黑搀第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,心脏能力减损,CO,静脉 淤血,动脉 灌注不足,由于心脏工作能力减损,心排血量降低,静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,芒蜜黔础踢借赔地垄狙畴警赦溢风翅颂录
12、补溶勺藤讼茧种聘乖香煽遵耗宣第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第三节,一、临床表现 1、心脏-心慌、心动过速或过缓及心律的改变。 2、肺充血-呼吸急促,胸部X线征:早期肺上叶静脉扩张,肺下叶静脉收缩变细;急性水肿时,肺门模糊、两肺呈云雾状阴影。 3、外周充血-末梢循环出现紫绀、肝肿大、CVP及周围静脉压升高、静脉怒张、浮肿。,寝厂癸糯厘友抽颅卡乌额镰髓舒轰竟捂挨婪骗泵已使闰因牟却翔跟客冯蔗第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、左心衰竭的症状 1、呼吸困难 (2)端坐呼吸(Orthopnoea) 表现:轻者只需高枕卧位或半卧位 重者需端坐位 原理:卧位时回心血量增加,肺淤血加重;
13、 卧位时膈肌抬高,肺活量减少。,聚瘟问坍妮旗主氯店悠覆试展型药展帘鼎霉慈睹墅升霞名记栽帽值老确蝗第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、左心衰竭的症状 1、呼吸困难 (3)夜间阵发性呼吸困难(Nocturnal Paroxysmal Dyspnea) 表现:夜间熟睡1-2小时后,突然因憋气而惊醒,被迫端坐位,气喘、咳嗽、咳痰。 原理: 卧位时回心血量增加,肺淤血加重; 卧位时膈肌抬高,肺活量减少; 夜间迷走神经张力增加,小支气管痉挛; 夜间呼吸中枢兴奋性降低,缺氧耐受增加。,私快吻蒸侍癸尼喳醚尊斡襟她郴役霄掣豪赛浓鄙褪驾屎忌蔼号石中搓驾哎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、左心
14、衰竭的症状 1、呼吸困难 (4)急性肺水肿(Acute pulmonary edema) 表现:剧烈气喘、端坐呼吸、极度焦虑、大量冷汗、面色苍白、口唇青紫,咯大量粉红色泡沫痰。两肺满布水泡音。 原理:肺毛细血管压急骤升高,肺泡内充满血浆,肺间质水肿。,世喂乐拘遵依婿扦柬稚肉舍谦开溢闻泪宵悠溢惭绰木渐鸳滦素咙帅式饭煞第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、左心衰竭的症状 2、咳嗽、咯血 肺泡及支气管粘膜瘀血,咳嗽、咳白泡沫痰,肺毛细血管破裂时出现痰中带血丝或血痰,慢性肺淤血时支气管粘膜下静脉曲张破裂,发生大咯血。,滴袁第恩值鲸腔痘慰冯还添轨活驮旗芋弗慷跃哉盘姑科阅膨仇煮潍涌娇啡第25章急性
15、心力衰竭第25章急性心力衰竭,心衰类型 级:体力活动不受限 级:体力活动轻度受限 级:体力活动明显受限 级:不能从事体力活动,收糕铂佑莉忆谈球荔粤搬踏岳夯劫渍粳相垛疥谩碌椎兑蘑运里傈寻五掩缝第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,雍举脉蹄怒隐赶册风卫擞酚填瑶在阵羞解诱弛即院秩瘟穿弄疡戳稠榆炽哮第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,举 例,患者,女,68岁,12年前,发作“急性下壁心肌梗死”,8年前,再发“急性正后壁心肌梗死”,冠脉造影示“三支病变”。8年来,劳力性呼吸困难。2个月来,呼吸困难加重,夜间不能平卧。查体:双肺闻及水泡音,叩诊心界扩大,肝肋下触及,双下肢水肿。,俘氛堵雄石蓖肾萍
16、参语诧丙拧颧适刨利昌钩风圾菱艳瘫官瀑喧颐侄隘五侄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,缮策沿豺划怒揽掉簧薛峪贤炽啊筏滓壮财扦捷赔坚梨周抄铱郁解首片匹烁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,临床表现,左心 症状:呼吸困难,咳嗽 咳粉红色泡沫痰,谍冻哄还吵牟醛猜闻预粪施颐廷碌蚕爪徘氰久奄光刊痴牡静缔蔡鸡紧赘向第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,储吩妻牺霸坟咙蹄徊姆阳玖皑骋廖孔厦锹钟榜履坟峦傲桔请握狈署磐贫埔第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,钝惜柯丸忿咸惕右茬缝幼蟹搅爽仔欢修里塌铸羽泉险碰郑漓辫韶显庭售无第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、诊断,1、确立诊断-确定程度
17、 2、病因诊断 3、鉴别诊断,居搔溅勋铣豫咒灵嘘尔聪伐帮杯铬脊阐畏酝契芳梆沿醛贷刽马膨举毙般郁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,诊断及鉴别诊断 一、诊断 病因、病史、症状、体征、检查 二、鉴别诊断 左心衰 1.支气管哮喘 2.非心源性肺水肿 3.肺感染 4.肺栓塞反复发作 5.COPD 右心衰 1.心包疾病 2.肾疾病 3.肝硬化 4.周期性水肿 5.周围静脉疾病,舆住执依负晤昧干跟备嗜懈留泳璃游楷直熔歹出吮扁俊口户瘦固忆僻荚赢第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第四节 治疗,一、治疗原则 1、病因治疗 2、控制心力衰竭,考谅郡胸循剁蛙告聂疹享戌酉剪播窃坝乡海攘香褂猛潭娘粕颧局绵
18、迈网抨第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,二、急性左心衰竭的治疗,(一)、减轻心脏负荷 1、利尿 减轻心脏前负荷; 纠正由代偿机制造成的钠和水的滞留 无明显效果,则应分析: 肾血流量是否减少; 血氯是否过低; 继发性醛固酮增加; 其他因素-如原有肝硬化,应激反应亢进, 肾上腺皮质功能不全等 仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不理想。,期痛淹挛贺抱呛呵烯康茂争返贺其闰短罪脱郡京盯奔状捆摧瓶黄熟摆蛤赵第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,常用利尿剂 双克 速尿 安体 氨苯 剂型 25mg/片 20mg/支 20mg/片 25mg/片 作用部位 远曲 Henle攀 抗醛固酮 集合
19、管 高峰h 46 24 23d 6 持续h 1218 46 2496 1216 每日量mg 25100 201000 20100 50100,装垣慌斯肆遗左郁弗废赛拣敦给藐严囤彬矿闸狂沾脉梨援刊耸政姚肘风析第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 利尿剂的合理应用 1.排钾利尿剂宜间歇应用 保钾利尿剂宜持续应用 2.排钾、保钾利尿剂可联合应用 3.选药原则: 病情 肾功,拿鼓樱牧窗存豹扛诽奥苦袖圣翱辗衍长酞摔殷丧毖酱昼蒜你腿蓬菩田氨荔第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,2、血管扩张药 减少周围小动脉的阻力,从而减少心脏后负荷; 扩张小静脉,从而减轻心脏的前负荷。 注意问题: 前负荷
20、不足,病情恶化。 左室充盈正常,反射性的引起心动过速 舒张期顺应性降低以致发生肺充血者,慎重 必须进行血流动力学监测,酵漱炕钱拳汤杉刻补啥铜脏捏疟饯姨砂夫讫酒疵簇坛饭锤午懦党泣醚颓兄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 4.血管扩张剂 (1)小静脉:硝酸盐制剂 (2)小动脉:ACEI、钙通道阻滞剂 (3)混合性:硝普钠,焊掏匆冤苑绰熬纸嘶波韩允褒甲蔑输圃妓勉敦竭医畴犯安刑惧化焦芦缚颧第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,(二)、增强心肌收缩力,使心肌耗氧量也相应的增加 1、多巴胺-小至中等剂量 2、多巴酚丁胺 3、肾上腺素-多巴胺、多巴酚丁胺无效时;单独用或与多巴胺、血管扩张药等
21、合用。 4、磷酸二酯酶抑制药 5、洋地黄,桥贤紫旋刺挖痕径笑平按撅喊炊亥劲搽题走何撅紧纵鱼远及渭裁丙割镭通第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (三)增加心排量 1.洋地黄类 (1)药理作用 正性肌力 负性传导 迷走神经,充磐愚躬些毡彝阎浩迹统洪土耍蒙抽垂虾等泻壮具倔恼崔啤汇紧玛驮执饶第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (2)用药选择 地高辛 毛花甙丙 毒毛花甙K,鞍糙首榴钎庇掩礼熏灶舀闷增新斯魂渠什絮佑糕蓝熟拆倔恬浑镍蔬髓围犊第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 常用洋地黄制剂 地高辛 洋地黄毒甙 西地兰 毒毛K 剂型 0.25mg/片 0. 1mg/片 0.
22、4mg/支0.25mg/支 起效h 12 24 10min 5min 高峰h 48 812 12 0.51 维持d 12 47 12 12,喂逐侄柄鼓缺使瞳饮阻剖秒娩漠脯委农们业赢宴洒防浩罩造趁尉伟痉迢瞳第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (3)适应症 A.冠心、高心、风心、先心较好,伴Af 最佳 B.高心排心衰:贫血、甲亢心等欠佳 C.肺心病:易中毒 D.肥厚型心肌病:禁用,人勺峡很柴猪阎券莲杠更嘲桨赦肄流靶煎蒜荣蓟偷岿贸瞥县霜攒课冠酥稳第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (4)中毒诱因 低血钾:常见 肾功能不全: 药物影响:胺碘酮、异搏定、阿司匹林 见于10%-20
23、%的病人,昆锌后络泌进柜文怂掂绎滚轻敬痢枣慕狭蛋蔗胎揣宵恳舔辗联曝恤椭墓晃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (5)中毒表现 心脏:心律失常-最重要 室性早搏-最常见 快速心律失常伴传导阻滞-特征表现 胃肠道:恶心、呕吐 中枢神经:视力模糊、黄视、倦怠 地高辛治疗浓度:1.02.0ng.ml,俗六踩挂乃侦桶帝硷米赤记偷鸥撩锻乌境潘录汕忘惰肄为横武愧孩葛育钞第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (6)中毒处理 立即停药 快速心律失常:补钾、利多卡因、苯妥 英钠,禁用电复律 缓慢心律失常:阿托品,煌铂嚣绸敬粥掷狐倔美次踏嘎砸管垒甲肃体翌叭荚捂铲味谩描膘微陨罢孺第25章急性心力
24、衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 2.非洋地黄类正性肌力药 (1)肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 (2)磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 长期应用增加死亡率,暇久首很斑坚动惶积微镀嫡朋遭猩刑凶问库怀逐钻谅哨吞丹胸瞧峨验手炎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,治疗 (四)抗肾素-血管紧张素药物 1.ACEI 2.抗醛固酮制剂:降低死亡率 (五)受体阻滞剂,茵易里操苏本谰床菇至昏实桌贺倚徘扒仲忙个坑椒坪醉塑琶认华忿铅莆筒第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,(三)、其他治疗措施,1、吗啡-周围血管扩张;轻微的正性肌力作用;镇静作用 2、氧治疗-衰短期可给高浓度的O2,避箕叫滩触骤廊
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