农民医疗救助申请书.docx
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1、第 1 页 共 6 页 农民医疗救助申请书 范本 第 2 页 共 6 页 申请人 姓 名 年龄 性别 与患者关 系 本人 家 庭 人 口 2 人 家 庭 人 第 3 页 共 6 页 均年收入 无 家 庭 住 址 申请救助理由: 我叫 xxx,女,汉族。因意外摔伤导致终身残废 (一级) 。 残疾证号:330 324 xxxx xxxx xxxx xx 临床诊断结论: 蛛网膜下出血;脑室出血;梗塞性脑积水;肺部 感染;败血症;尿路感染等。 救治医院及费用开销: 第 4 页 共 6 页 首救,xx 医科大学附属第一医院(开销: 250734.69 元,收费票据 1 张) 转入,中国人民解放军 xxx
2、x 医院(开销: 139207.67 元,收费票据 2 张) 其他医疗费用及护理等费用(开销:约为 4000 元, 收费票据 7 张) 三类总合计支出费用:393942.36 元 现农村医疗保险报销:160000 元(最高保额) 自付费用:233942.36 元(借取而来) 入、出院时间: 首救,xx 医科大学附属第一医院 入院时间:2014 年 1 月 21 日 21 时 转出时间: 2014 年 3 月 25 日 10 时 第 5 页 共 6 页 转入,中国人民解放军 xxxx 医院 转入时间:2014 年 3 月 25 日 15 时 出院时间: 2014 年 6 月 3 日 11 时 家
3、庭成员: xxx 女 患者 卧病在床 瘫痪 无收入 xxx 男 患者丈夫 照顾妻子 务农 年收入 3000 元 情况说明: 民妇 xxx,因意外造成终生残疾,生活不能自理, 再无站起来的机会,现在卧床等死,苦苦挣扎。家中经济早已 是一贫如洗,债台高筑。丈夫戴成福年老体弱,为了照顾我, 快 70 岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。 近 40 万的直接医疗费用开销,虽说医保部门给予 了 16 万的报销,但余下 24 万东拼西凑的债务,让我们这一对 第 6 页 共 6 页 老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气,他 从不愿亏欠别人,特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人, 我们还不如一死解脱。 尊敬的各级政府领导,请可怜可怜我们这一对无 依无靠的老夫妻,给予恩赐一部分医疗费用补助,让我们不要 在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不 起来了,如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。 万望可怜,尽发慈悲之心,万谢! 申请人签名:xxx xxxx 年 x 月 xx 日
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