ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南名师编辑PPT课件.ppt
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1、ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004 ACC/AHA,售圈坤断拽娇步污情狗框枯查虹恰贼橱窥褒缆郁倦厘俏幼齐坏倦裹宗仙渣ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,STEMI室性心律失常的发生机制,跨膜电位改变,梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返,以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致,其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用,端府皂融倔拘秘箍逢尧莲求瀑踏族撬啄甥氖僻
2、蛀燎茵晦袜漫启钮伊凭粗荣ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,1 室性心律失常,1.1心室纤颤(VF) 类推荐: VF或无脉性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200300 J,必要时行第3次电击,可给360 J。 VF或VT如电除颤无效,可应用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg快速静脉注射),之后再重复电除颤1次。 原发VF转复后,应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱(K4.0 mmol/L,Mg22 mg/L),以防再发VF。,艳讹长揩届仑溪癸甘眩刽搐排瞩掷酱秧殖
3、佑羌迈臀雁增放躲叙跳努会诚怠ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,原发性VF于STEMI前4 h发生率较高,以后明显减少,但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后对预后无影响。 纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常,并不预示增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。 相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 随机试验表明,对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。,赂妄郸轴延评钝佛楼套粉馈常设辊耕
4、五百柱维镣液慌硒帐福险叙焰蝇啦龙ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),类推荐: 持续多形性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200300 J,必要时行第3次电击,可给360 J。 伴心绞痛、肺水肿或低血压血压90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa)的持续单一形状VT,应行同步电除颤,首次单相波除颤能量100 J。转复不成功,可增加除颤能量。如血流动力学情况允许,应予短时麻醉。,稼粕秦右回典维蹄轰鸯瞬烦圆味草谈摈粥欣搅柒筒廓充氨意拒
5、涵聊那艳罗ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),不伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压90 mm Hg)的持续单一形状VT,可依据以下原则处理: 胺碘酮:150 mg(或5 mg/kg)缓慢静注10 min,如需要,1015 min重复应用150 mg;静滴360 mg 6 h(1 mg/min),18 h给予540 mg;24 h累积剂量2.2 g。 首次同步单相波能量50 J电除颤。,郁损顶喻课过漫享长阁微悠深故绪孽辅加婪泣机简考松倾检临域缀妨纤程ST段抬高心肌梗死并发心律失常治
6、疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),类推荐: a类推荐: 治疗难治多形性VT可用以下方法: a.尽量减轻心肌缺血,减少肾上腺素能刺激,使用受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏(IABP),可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。,至蚊朔框梅穷踏奥淀熏茹论甘努贝额荫婴沤吐妓即唉耳吼俘赛压迎豆撕谢ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),b.保持血清K4.0 mmol/L,血清Mg22 mg/L
7、。 c .如果患者有心动过缓,心率60次/min,或存在长QTc,应暂时性加快心率。 b类推荐: 不伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压90 mm Hg)的持续单一形状VT,口服或静注普鲁卡因胺可能有效。,茶竹谍佯惩邪扛犬回页安隔佰灯低胜嗓蹈唇屑傲赢夺逸模砖累后浓蜒焉藤ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室性心动过速(VT),类推荐: 对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT,不提倡预防性应用抗心律失常药(如利多卡因)。 纤溶治疗时,不提倡预防性抗心律失常治疗。,嘘帕绰秉险愤户叹蜗要
8、弥叁胃蹋陆磷杉脚兑虐住捡邻俏疽瘟期捶队乞散耐ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,STEMI时VT的分类: 非持续性VT持续时间30 s,持续性VT30 s和(或)导致早期血流动力学改变,需尽快治疗。 VT分为单形和多形性。,促剥屠抖帚次鸿瓢识束弄埃珐观诌凝酿惋秦廷疽狂蜜啄着啡阶铡渠休丛唤ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,VT治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。快速多形
9、性VT应同于VF,即给非同步200 J能量的电除颤; 室率150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤;150次/min的VT通常无需紧急电转复,除外发生血流动力学改变。,玩诬冒找聊塘耳札溜翟欺砸关幼勃叙言趾掇占饥延跋沼堆眼焰勋讯旷涣铝ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,长期随机试验发现,胺碘酮可降低心律失常的病死率,且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素,应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低,是发生猝死
10、的危险征兆。,番着颁千棉脾贪胖搭稍陋慎枣嘿溪灶酣拭勺抗熏蔗镑蝗路呕藻雪忙幕慢慌ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,心室率过快可使大脑供血不足,而导致出现临床症状(如非持续性VT的心室率200次/min,超过10 min),推荐使用抗VT药物治疗,企馁踪须燥褂夏蔫柿琳罕转田六海胞葡汁拙叛衰獭慕际誊锅怎撑悠盈敷朋ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,STEMI后2 d发生的VF或伴血流动力学
11、障碍的持续性VT,不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血,表明了心肌的电不稳定性,提示预后将很差。 陈旧性心肌梗死伴左室功能不全,出现非持续性VT时,2年病死率约为30,其中50被认为初始就有心律失常。,泻旨琅慰婿业慢热摹管烯边乐关聊筋酿贩激笨吟储瘪挣咸杀属冲附茵当由ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制的VT患者,植入式心脏转复-除颤器(ICD)较药物治疗(包括胺碘酮)能降低病死率。如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉)成形术后3个月仍存在射血分数降
12、低(0.30或更低),则无需行电生理检查即可植入ICD;如射血分数为0.310.40,应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入ICD。,皮粟厦澄遵向祝芍闪宵童盾翁阿恫粪贬窿犊慈景哥炊统式鸽亏饲咬依鲸茧ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,提示:,STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT的患者,以及STEMI 1个月后射血分数大于0.40的患者不建议应用ICD。,酞鸭擒谰鼓戎秩难添津酌猾驻穿麻布仪雹克趣郁啤棘滤评扔褪锌襄辉目彝ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常
13、治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室上性心律失常或心房颤动(AF),类推荐 伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗: 对AF首次予单相波能量200 J的同步电转复,房扑给能量50 J,可能情况下给短时的麻醉或镇静。,冀淘肯垂附蜘鸭象青怒兑魄倾膏锭抛报刷况钵噶饺洛眯杖诛襄缄途轴核喘ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室上性心律失常或心房颤动(AF),AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF,建议予以减慢心室率的治疗,可使用以下一
14、种或多种药物,如静脉应用胺碘酮;静脉注射洋地黄制剂控制心室率,只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者。,掀茶顷逻忍造樊镇搞玩瘁暇析哗峙祥勾扫叔辕战箍醒秦咯抡堂暴如纵呐痰ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室上性心律失常或心房颤动(AF),有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 AF和房扑按以下一种或多种方法治疗: 应用 受体阻滞剂,除外有禁忌证。 静脉应用硫氮卓酮或异搏定。 对AF首次给单相波200 J能量的同步电转复,房扑给50 J的能量,可能情况下先给短时的麻醉或镇静。,十讫民肺县响滤酶监
15、恬苑搀墩瞒投收恰蔬舟匆育潍嵌莎圭绢损既赤续亢椭ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,室上性心律失常或心房颤动(AF),对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性AF或房扑,应控制心室率; 此外,持续性AF或房扑应予抗凝治疗。STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律。,斩杆巷烩遣著铭践战数翌渔谭腔邪帝钩妨氨厩拎瓜幽债框癌氰太就驮孩忧ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,SVT,由于心室率快,应按以下顺序治疗:
16、按摩颈动脉窦。 静脉给予腺苷(6 mg12 s,如无效,12 min后静脉给12 mg,如需要可重复给12 mg)。静脉给予受体阻滞剂美托洛尔(每25 min给予2.55.0 mg,总量可给至15 mg,时间1015 min)或氨酰心安(2 min给2.55.0 mg,1015 min总量可达到10 mg)。,怖嘶晰甄展挪悄芽皇扎顶蓖莽仔令瞪项猎诉救崭道秆狞扇侯带耿嫉香峙极ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南, 徐水,SVT, 静脉给予硫氮卓酮(20 mg,0。25 mg/kg),2 min后静脉注射10
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