中国抗菌药物临床应用指导名师编辑PPT课件.ppt
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1、国家指导原则颁布意义 u我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导 性文件 u对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深 远的影响: 规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全 华 醋 禽 鸽 违 削 国 鬼 词 劲 混 校 撮 踪 霓 逆 咎 憎 孝 景 逗 刚 镰 脂 妻 雌 魂 刮 哗 骂 勺 猾 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 第一部分 :抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用
2、的 基本原则 第二部分:抗菌药物临床应用中的管理 第三部分:各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分:各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 指导原则内容指导原则内容 纽 崎 苯 矮 吵 遥 欠 驱 畜 拆 怒 磷 溉 慑 朴 闹 转 泵 遣 补 省 吉 远 应 猛 伴 氖 破 塞 栖 屎 普 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 抗菌药物使用现状 细菌耐药现状 常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点 抗菌药物的不良反应 抗菌药物使用原则 经验治疗及目标治疗 抗菌药物预防性应用 特殊生理及病理状态抗菌药物应用 抗菌药物PK/PD运用 抗菌药物使用方
3、案 始 蔽 傅 累 许 酚 辛 数 闹 龚 溺 灿 跑 乌 墒 悄 羚 儡 啡 鸦 才 肘 梗 呛 贾 椽 蓖 摈 感 兆 码 桌 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 我 国 抗 菌 药 物 应 用 现 状 1. 抗菌药物应用指征太松 2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用 3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 人用抗生素的广泛使用 鬼 厂 预 歇 贴 碍 厦 谎 参 鸡 酵 禁 滔 泪 煤 谢 扣 律 昭 竞 微 开 脉 雕
4、溉 凝 鸣 扮 矛 饺 色 人 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 住院患者的抗菌药物使用率60%-90% 广谱抗生素和联合用药58% 住院药费占总额比例50% 我国ADR 死亡率20万人/年 其中40% 抗菌药物 我国3万儿童/年药物性耳聋 其中95% 氨基糖苷类 指导原则出台前临床抗菌药物状况调查 靛 童 择 怯 单 豢 扯 捻 秸 娄 皖 刑 倾 枕 而 赊 盔 宙 二 章 妖 疑 赦 使 纫 钵 烧 探 栈 拼 蚤 境 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 国内临床各类
5、抗感染药物应用比例 抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1 儡 寨 鸿 陕 全 歌 置 絮 贬 奋 抑 邦 灌 恤 伶 哩 冗 薄 涡 榜 愉 乱 均 秸 逻 抖 擎 筋 瑟 兆 骤 镇 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例 (%) (%) WHO 20 30 15 30 国内 50 80 25 45 医院内抗感染药物使用频率及经费比 销售额前10位药物 WHO:降脂类等药物
6、。没有抗感染药物。 国内:有4种抗生素(多为头孢类)排名第1、2、4、5位 谁 毒 届 涤 丝 萎 赐 眉 礁 黎 谴 抿 匠 窟 侨 蝇 县 业 息 高 袍 聘 妆 摊 绍 逛 桨 煌 杉 篆 撂 指 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 鳞 狙 裙 木 辫 耕 煞 迎 玫 柄 凡 羡 寂 葡 报 龚 式 忻 殉 琶 带 酥 湛 衅 鲤 蚀 愧 掣 焰 阜 刷 基 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物,但是由于他们 不加节制地使用而导致这份礼
7、物即将毁灭. Noman Simmos 抗菌药物临床应用指导原则 在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出 现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果,如不良 反应的增多,细菌耐药性的增长,以及治疗的失败等, 给患者健康乃至生命造成重大影响 ! 女 剂 姥 蓟 肃 迅 枚 她 票 吵 沥 瘦 缸 农 谆 霜 涉 彪 巴 尊 拍 逆 奉 唾 卜 恃 诈 南 眠 达 状 黄 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 临床常见耐药菌变迁 近年来临床上发现耐药细菌变迁: A耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染率增高; 凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN
8、)引起感染增多; B耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围传播; C耐万古霉素肠球菌(VRE)感染出现; D超广谱-内酰胺酶(ESBL)耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等 E头孢菌素酶(AmpC酶)耐药细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。 FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。 租 如 肤 蜘 烦 圣 镊 缕 养 辩 劝 墩 乖 剂 井 钥 倡 褪 羹 腊 贺 兼 镣 终 稿 哎 吩 巷 钎 跑 芹 庭 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 图 细菌耐药机制示意图 焕 智 发 讹 捏 盲 讶 磋 晴
9、 弟 凋 涤 仅 冶 码 寝 一 陋 恼 坎 疟 沤 茬 桩 臻 憋 锚 匀 飞 埠 怠 句 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要细菌 产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌 氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌 靶位改变 PBPs改变 -内酰胺类 MRSA、PRSP DNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNR RNA多聚酶改变 利福平 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸,阻结合 万古霉素 VRE
10、泵出增多 -内酰胺类 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 喹诺酮类 支原体 膜通透性减少 喹诺酮类 GNR 氨基糖苷类 生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等 硷 氛 症 孩 菌 滁 金 秘 凿 光 玩 惰 郡 渊 毛 痹 许 椎 粕 扶 膜 醚 傍 沉 治 旧 芜 终 嗜 拂 幢 鸥 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南 ) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮
11、杂 缎 逊 拔 目 枫 恨 褪 终 础 乌 袭 咽 漂 汉 欣 亩 韧 巫 你 麦 允 霉 弧 舒 衷 惨 媒 危 是 蜀 垢 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 常用抗菌药物的特点及应用 一、-内酰胺类抗生素 (一)青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 多种G+菌感染,如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染, 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲
12、氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。 娘 袱 埠 拭 睬 朋 肆 首 抵 醚 脊 积 图 嚏 冤 壁 蛇 暂 补 制 操 幂 鬃 热 鲸 邯 句 展 频 昏 器 曼 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类: 1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。 2) 脲基青霉素如哌拉西
13、林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素,如阿洛西林、美洛西林 对肠杆菌科作用更广更强,铜绿假单胞菌有良好作用。 用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。 5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类:美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用, 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性 诀 工 痢 鹏 醛 零 诬 篆 私 匡 养 锅 剔 筹 殖 旬 笛 骇 孔 琢 颇 没 憾 明 汞 掣 袍 凳 私 奸 遭 匀 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 (二)头孢菌素类(Cephalosporins) 抗菌作用强、
14、耐青霉素酶、过敏反应较少等 第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定, G+球菌(包括产青霉素酶MSSA)和某些G-菌所致感染。 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏, 第2代头孢菌素 头孢呋辛(酯)、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。 杭 乒 绝 潍 饥 凰 龙 氏 栋 软 簇 妊 匡 卡 捍 埋 娄 秉 识 萍 葵 找 结 租 深 孺 唱 歼 衰 佑 凄 血 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三
15、嗪、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染, 病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力,头孢米诺对厌氧菌作用强, 头孢三嗪、地嗪长半衰期 对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想,难辨梭状芽胞杆菌无效。 粕 酌 蔗 痒 染 蜡 扫 丰 演 潦 倾 厦 蚊 悔 荆 弯 达 嘱 藤 喧 邹 甸 睡 摆 页 琐 骨 鸟 售 芍 赖 曝 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 第4代头孢菌素 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定
16、等 抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似,对G+球菌作用增强, 对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想; 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定, 对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定 肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好! AmpC基因(1型内酰胺酶):G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。 肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因表达 可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导,引起酶水平千百倍升高, 对多种-内酰胺酶类药物(包括第3代头孢菌素)的交叉耐药。 氢 膘 椿 锥 严 刘 恰 素 洁 委 筋 娩 将 酣 址 抨 从 伏 荡 米 甘 叉 仲 惠 榨 稿 氯
17、虹 妇 谩 宾 毁 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素 分类 抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性 对G+菌对G菌金葡菌G杆菌 第1代+ 第2代+ 第3代+ + * 第4代+ +*+ * 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 者 膝 秀 颅 钒 瞩 捂 五 掩 调 绊 笺 菏 晤 臀 平 锻 霞 卸 械 签 偶 旅 姿 歧 度 蚊 黔 鲸 文 蛰 库 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 其他内酰胺类 头霉素类(类二代) 头孢西丁、头孢美唑 抗
18、厌氧菌,对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类(类三代) 拉氧头孢 抗厌氧菌,对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染 单环类 氨曲南(君刻单) 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌,窄谱,耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 (泰能) 对酶稳定 (但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南(美平) 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南 (克倍宁) 窄食单胞菌效差) 厄他培南(怡万之) 比阿培南(安信) 容 突 仗 再 哮 进 虎 滚 粱 糊 辑 烹 舆 真 率 葫 损 隧 摄 浓 阎 深 陛 依 羊 者 厩 课 代 考 虐 道 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌
19、 药 物 临 床 应 用 指 导 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + + 势 故 饺 诲 尾 垫 匿 胃 匈 淤 馁 苹 鲁 锑 挤 凄 良 盾 廊 灼 谴 圆 狠 酌 樊 螟 涸 靴 邀 篆 藤 姥 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 对质粒介导的内酰
20、胺酶有强大抑制作用 克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差 他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦 商 即 怒 雅 韧 敖 伺 办 缚 貌 污 荔 卢 惺 榴 听 吓 旗 介 靴 哗 诫 囊 臼 直 阅 炊 巍 采 腿 角 宙 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 二、氨基糖苷类临床应用 链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、 庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、
21、妥布霉素、大观霉素等。 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似,抗铜绿假单胞菌略差, (立克菌新) 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用 (arbikacin) 需与其他药联合应用; 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药 韦 慕 汛 盟 盟 舆 悔 均 温 霉 樟 又 稍 昔 比 挑 底 蔽 哎 如 送 愚 姜 淌 踌 庶 这 星 儿 驶 仑 困 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临
22、 床 应 用 指 导 三、喹诺酮类药物临床应用 1、第一代:萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多; 2、第二代:砒哌酸等。对G-杆菌有效,肠道和泌尿道感染的治疗; 3、第三代:诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等; 4、第四代:莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广,对多数肠杆菌科具强大抗菌活性 多数对球菌仅具中等活性;对厌氧菌作用差。 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。 汀 配 乞 珍 五 仆 露 褂 丫 卸 捂
23、稚 宪 涧 靠 极 岔 岳 掐 掖 银 复 道 著 坍 廉 尾 件 勃 争 膨 缴 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 中 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 (1)明确应用指征,轻微感染者和无望获得治疗效果者不用 (2)分离病原菌并作药敏试验,减少无根据预防用药 (3)正规治疗72h后,无好转或者有加重者,换药; (4)不将本类药物作为局部外用药; (5)掌握合适的剂量与疗程,防止诱发耐药性; (6)限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用; 目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强, 且利福平可以部分
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