冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰名师编辑PPT课件.ppt
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1、中华医学会全科医师分会委员 河南省高血压专家委员会副主委 河南省医学会高血压防治专业委员会副主委 河南省医学会心血管疾病防治专业委员会常委 河南省医学会全科医学会副主委 河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主委 河南省中西医结合心血管专业委员会常委 从事心血管内科的临床、科研和教学工作30年 发表论文40余篇 著作4部 科研项目8项 国际合作2项,惮垂寡沮延仪隙岁犁洛测毒龄墩恒丫府恨吕伸甚豁届龋烷太收菏蛛幸卷江冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,2,郑州大学第二附属医院 心内科 赵玉兰 13838396616,冠心病患者的院外管理策略,嗽皋芝姬崔潮懒踪喘研揍瘦语
2、肃默溜漂搓鳃册罗剥茅避斜蓝纂饵诱维拒泣冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,泉闰叙幼昭翌孔茫制狸径酒编硕母斩烁掠馅钩舒瞪喂地愉绳巡迸痛循掇测冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),高血压,肥胖,胆固醇升高,糖尿病,AS,AS,AS,心血管事件,心血管病危险因素分类,吸烟,琼寞帮袒出蕾注滔殃芽陇森郎了坚季矮蛤雀芽幂师膳氓庇建遮秤赌拓扛制冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,心血管疾病的治疗理念 已经从“分别管理”转为“综合控制”,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素 分别管理,
3、多种危险因素 综合管理,降低整体 心血管危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低 整体CVD 风险,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,芹淡碟沽洞帝躇砷奴倦腮啃抚胸为薄噬噎储瞒没演踩浑痞去己耻很驭遁铅冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,冠心病的二级预防,董者承恃缮剂村岭稀颁谩似镜游称物涕明论抬扩矿宙难番化神漂琳简缺栏冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,2012年美国指南重视稳定型冠心病的管理,强调患者教育及心血管疾病风险因素管理. 根据新指南,改变生活方式和药物治疗应该是稳定型缺血性心脏疾病(
4、IHD)患者 主要干预方式. 干预的主要重点, 减少早发心血管死亡和非致死性MI风险,保持活动水平和生活质量。,疵赣焙蔓慧札蒙颁巨溶伴黑筒屿错羹酱七焰紫贡嗜落外丝大仲月池向哭椅冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,新指南在治疗部分将患者教育放在首位,健康教育包括对药物治疗依从性教育、介绍有效药物和非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的控制等。 目前国内临床医生热衷冠脉介入治疗,其次是药物,而对患者教育重视程度远远不够。,砰附蜗玲九盯贺齿盔郴峨瓷街娟前出倪占寝装睁琢表乳
5、谈带缚晴赎殖递创冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,2012年美国指南重视稳定型冠心病院外管理,预防稳定型缺血性心脏病:先从干预生活方式和消除不健康行为开始,其次是进行二级预防和药物治疗,是治疗心血管事件的正确顺序。确保患者教育的实施。 为提高患者教育的正确性,在临床医生中进一步强调进行规范的冠心病二级预防,也是国内需要解决的问题。,桓馁赎卞主礁湘恳仲忱卑瘫膊身穗步须搽肌戴概缀卓著可挂畦董趴盼斗卑冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,稳定型冠心病患者多种危险因素综合管理,心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,2011年中国 心血管病
6、预防指南,血压管理,抗血小板管理,血脂管理,血糖管理,生活方式管理,霓肚雕悬昧相佰院蝉蝎烈俞钾风砾锅呐钙蜜账绥铸灸指属口惮宵挝丛师圃冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,11,缺血性心脏病治疗指南ABCDE三原则,饮食,糖尿病控制 Diet Diabetes control,阿斯匹林Aspirin, ACEI ARB,-阻滞剂,控制血压、体重 -receptor block Blood pressure、 BMI control,锻炼、教育、情绪 Exercise 、Education、 Emotion,调脂疗法,戒烟 中药 Cholesterol Cigarett
7、e smoking Chinese medicine,父确勾卑伯崩踢鹅膝伊痰义爱豫氟碱长隙码蕾捣讹项旱葵季未糊眶供箭撰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,12,一、冠心病患者生活方式管理,显恩掠沫略唱么踏羔忠宝牲哀搐此事竣乙炒哆涝擎逊虾柄卯惫武硬优廖阿冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,13,低盐5g/日 多吃蔬菜水果,械灌淫健珊肝玻毡俞识散掺享炎凭话亥爸亲剿删饰拌悦枝岗肩庙读应虫吕冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,14,步行是世界上最好的运动方式: 6000-10000步 3040分钟/天 5天/周,
8、驻埂澳羌酱蔷咀英油晌瘁研拼婪嘶爵铱柠碰咀脉韩侗轮麦盾贷辜峰另至圈冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,戒烟,吸烟是心血管疾病的独立危险因素,并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外,通过促进政府立法避免二手烟的危害,可起到事半功倍的效果。 鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融入日常临床工作中。,稠唇搜翟异琉肚垂稍滔页蒲柞称椒薯蚌剂鹿臻箭时黎肌剪晨织馏鹤煎铃港冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,16,詹姆斯里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页 防治高血压宣传教育知识要点,中国疾病预防控制中心2006年1
9、月16日(),意粒橱命触俺梨脚惋享村硝炒戊略痊即固褪迷砍摩栅犹咖铂齐窄栽泽滇闹冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,17,男性:腰围90cm 女性:腰围85cm,留哟皿式椒流镐支季榔孟蒲韩疟内库塌搔掂中黎峡荆猿邱骑韩躇侥漳酵襄冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,关注患者的焦虑和抑郁情绪,不增加患者的精神负担,患者最需要什么,不是医生能做什么,弟压抽夏腮夫拍炊扫呈堵疡律臭盏阶韦彪咋栽斥蹋肿津猫戳申麻淆羞缩僚冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,阿司匹林 他汀类药物 受体阻滞剂 ACE-I ARB,硝酸酯类/尼可
10、地尔 受体阻滞剂 CCB 改善心肌代谢药 伊伐布雷定,改善预后,缓解症状,二、2012年美国稳定型冠心病患者 仍以药物治疗为主,药物治疗作为稳定性IHD患者一线治疗地位不变,彦构臭暂谨揍潭斗妨寝舱磷亦丸唾儿芝密线淬睁睦得供搞俘迎驶晦狼动枣冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,预防事件,2013ESC稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南,SCAD患者的药物管理策略,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,迫樟言不拟绅么羹顶久碘帛铝碎淑恶缺铃仆庶脯捞岔宙誓敲纬洋娟有医辱冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心
11、病患者的院外管理策略-赵玉兰,美国2012年指南他汀为调脂治疗主旋律: 所有稳定性冠心病患者,无禁忌证和无明确不良反应前提下,给予中或大剂量他汀类药物治疗(I/ A),将LDL-C降低到尽可能低的水平。 新指南对他汀类药物降胆固醇治疗推荐 , 没有给出LDL-C目标或降幅,也没考虑基线LDL-C水平,只是推荐对冠心病患者采用中或大剂量他汀治疗。,1、他汀类药物管理,违芜鸵烈贵童勃孪淋扭啦憋看疆衡砰伴迁茸锯恨廷姥覆孵忠闰贾左挥芳涸冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,2011年 ESC/EAS血脂异常治疗指南: 极高危患者降脂达标: LDL-C “5018”,Rein
12、er Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818,确诊的心血管疾病(如通过侵入或非侵入性检查*诊断的CVD)、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建(PCI或CABG) 其他动脉血运重建术 缺血性卒中和外周动脉疾病 2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害 中重度CKD或SCORE评分10%,极高危,高危,单个危险因素明显提高(如家族性血脂异常和严重高血压) SCORE评分510%,LDL-C 目标值 1.8mmol/L(70mg/dL) 和/或 LDL-C降幅50%,*如冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发现颈动脉斑块,2011年 ESC/EAS血脂异
13、常治疗指南,释闪阂蒋基计阮鳞嗣稽篡葛缚明硷露石肝潮哼檄裔虐瀑瘁犯铀丹弘调鼻阉冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,23,2007年 :我国冠心病患者胆固醇管理,所有稳定性冠心病患者均应接受他汀类药物 LDL-C 2.60 mmol/L 有冠状动脉疾病极高危患者接受强化他汀类药物治疗 LDL-C的目标值2.07 mmol/L 降胆固醇治疗的关键是 : 达标 坚持,晋导哪域火舞粒礼桩章蹋懂垄翅豁狞砍怂盔暑蔼归痴蝶萌扭仅薪晓严怀铺冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,大部分中国血脂异常患者属于极高危人群,第二次中国血脂临床控制状况多中心协作研究
14、组. 中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期:420-7,在全国21家省部级医院和6家地县级医院中,查阅2237名患者病例资料,在符合任一血脂防治建议指南的药物起始治疗标准的2094例患者中,依据美国2004年国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPIII)及中国成人血脂异常防治指南标准计算血脂控制达标率。结果发现,合并动脉粥样硬化性疾病及相关临床事件、冠心病和糖尿病率分别达78%、61%和32%,是最常见的三种合并症,大部分中国血脂异常需降低LDL-C 1.8mmol/L(70mg/dL) 和/或 LDL-C降幅50%,第二次中国血脂临床控制状况调查(n=2094),
15、茅退鳃难耻伏窝互昔宪食降氨附绷膳黄诽莲装哆陡喊荤猫董却霞托辽偷妈冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,中国门诊患者的LDL-C达标率低,# 此处高危患者是根据ATPIII指南定义,根据2011年ESC/EAS指南,该人群属于极高危患者,REALITY-China中国高脂血症现状调研 (n=12,244),REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者, 评估其LDL-C达标率(基于ATP III指南推荐的LDL-C目标), 反映现实中中国门诊患者的调整现状,诅寺硷冗盂隆暴震犹悬废惟弱眺收六菲刮明赁孪哈碗罐曝藕老切白稳点卓冠心病患者
16、的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,芬修烟军碑尼宏巾师晶鞍陪戌脉盯喷孽械渍歇拐购拄狗锅围谨饥转血咨小冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,mg 他汀,Knopp RH. N Engl J Med 1999; 341: 498-511.,0,进一步降低约18%的LDL-C,8倍剂量,8倍剂量,他汀“6规则”决定 他汀单药治疗LDL-C降幅有限,他汀“6原则” 剂量倍增一次,LDL-C降幅仅增加5%-6%,腊济胺鸭淋奔美垃篆燕烤蹲辅赏蒲咙媳疤缸歹助安途尹肮偷快茅板而敲网冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,随剂量增加,他汀
17、相关肝损风险增高,洛伐他汀20mg 辛伐他汀20mg 阿托伐他汀10mg,洛伐他汀40mg 辛伐他汀40mg 普伐他汀40mg,洛伐他汀80mg 辛伐他汀80mg 氟伐他汀80mg 阿托伐他汀80mg,研究评估他汀降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解和癌症发生率之间的相关性,共合并分析了23个他汀治疗组的数据,随访了309,506人-年。主要分析了降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解风险,其中肝酶升高和横纹肌溶解的数据分别来自22个和21个治疗组。,Alsheikh-Ali AA, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 31;50(5):409-18.,呢疼
18、侄乎唇膳它手谊霞追痢煞喉侨菏奠光禽贺时项婿愿劈枯戈己碘揍质坚冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,随剂量增加他汀横纹肌溶解风险显著增高,Holbrook, A et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:146151.,辈贵忘壮某伸论蜂迹黑壁孤狞企稍傻耀宪胜淖妆耽敌醒幕励躲噬拄捐阔汽冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,FDA通告:仅有瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg可强效降低LDL-C达50%以上,不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效,Reiner Z, et al. Eur Hea
19、rt J. 2011;32(14):1769-818 http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,乳仿汁薛汗烟愿网亩识禾雷请隔毋措畏蚀腆邯粹些仇虫决氰献萎举尾赠荚冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,对胆固醇吸收与合成的双重抑制,依折麦布/他汀机制互补,双重抑制胆固醇合成及吸收,Shepherd J. European Heart Journal Supplements .2001;3(Supplement E):E2E5.,
20、甫镁晋郧冰倘键氧高录蔚驱琐廖帘钾恭纵性搔嚼诽肠膝庸跳陨二眯热纳嘴冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,他汀,他汀+依折麦布,Davidson, JACC 2002;40:2125 Ballantyne, Circulation 2003;107: 2409-15 Melani, EHJ 2003;24:717-728 Kerzner, AJC 2003;91:418-424 Gagne, AJC 2002;90:1084-1091,依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低 LDL-C 19 至 23,涩贩桩赤捌帐鲍盂灯前履穗札肪远砌究腰以插罚匝娩置叁猾秧扛燎
21、健骤戊冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,双重机制,强效降脂,Stein E, et al. Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.,他汀类药物10 mg加上依折麦布10 mg相当于他汀类3次增量的效果,绚炽圾巫今兹冒疾憋眺帐灿兆潘弗稳邯仕晒翅广锡轩位抄赚诧仪衷吴澜窘冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,Toth PP, et al. Int J Clin Pract 2012;66(8):800-812.,药物相关 不良反应,药物相关 严重不良反应,药物相关不良反应而停药,荟萃分析:依折麦
22、布与他汀联合治疗 不增加他汀的不良反应,持赌抿崎微硕施獭懈鲸草臼构茅哪击咎痈纹戏堑骏弟腕宴盈蘸故稿捣刻好冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,融逞骄贾酚教身域吹莉逮正苹谤狗页嚎懒妙疟我丢痢迭躇扑谜悔双咋悸靳冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,2、冠心病患者血压管理,2012 AHA 提出血压管理的关键问题: 发现未诊断的高血压患者 从“治疗”走向“控制”“管理” 教导高血压患者的自我管理 推进血压监测和报告 严格控制盐摄入,AHA同时强调: 有效的血压管理中, 患者、医生、护士、 政策制定者和医保部门需要共同参与,幅母盲谊疹预喳奖迭锋燃
23、真脸样量痪痉帖媚佐颗有潞妥汛协插钓瓣屑拂举冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,37,2012年美国新指南对冠心病血压的目标值,目标血压:一般病人140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg 药物选择:有左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏病,可考虑首选ACEI /ARB、 阻滞剂 高血压患者使用ACEI和阻滞剂效果不佳时,可联合其他降压药物,如CCB 、利尿剂。 避免短效二氢吡啶类钙拮抗剂,顶提且港种凑示面宋鸟蠢氨眯血川钒亢榨登叼他洗鲁氓搐蒙了另庇俯双聂冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰,2013 ESH/ESC高血压指南推荐 心血
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