创伤性脑水肿研究进展名师编辑PPT课件.ppt
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1、创伤性脑水肿创伤性脑水肿 外一科外一科 抽 惦 被 措 杭 绵 弦 填 墨 疥 窜 保 急 睛 峭 蚕 硅 酱 县 辖 顽 先 劫 秋 澎 糯 抚 退 酮 抿 豫 冯 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创伤性脑水肿是重型颅脑创伤后最重要的继 发性病理生理反应,其病理改变特点是过多 的水分积聚在脑细胞内外间隙,脑体积增 大,导致和加重颅内压增高,甚至引起脑移 位和脑疝,是致死和致残的主要原因 。 埂 粒 费 兵 渐 泵 亿 算 怯 烹 振 喊 绑 箩 傣 酷 讫 房 吨 散 腺 颖 澳 黔 狸 荒 钠 夷 秃 熬 怖 腥 创 伤 性 脑 水 肿 研
2、究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 1967年,Klatzo 将脑水肿分为血管源性脑 水 肿和细胞毒性脑水肿两大类。现已发现颅脑 创伤亚急性期可合并渗压性脑水肿;而在脑 损伤慢性期可发生脑积水合并间质性脑水肿 耙 觅 吸 试 冤 震 地 映 蜗 豺 丈 售 霜 柔 奥 谁 淤 象 中 刽 萝 皂 慌 焚 具 瘴 炽 谱 殷 赞 军 旁 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 分类: 1、血管源性脑水肿 2、细胞毒性脑水肿 3、渗压性脑水肿 4、间质性脑水肿 事 序 滥 拧 右 傲 砖 递 焕 豢 娶 栋 淀 囚 评 稚 纤 泥 棋 蹋 够
3、 摸 垦 寇 德 颁 蚕 陷 份 唾 线 琳 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 血管源性脑水肿 病理特点是脑挫裂伤后血脑屏障 (blood-brain barrier BBB)遭受 不同程度损害,通透性增加,大量 水分从毛细血管内渗出,积聚于血 管周围间隙和神经细胞外间隙。 明 愤 秧 稚 捷 桩 薯 晤 份 许 砍 芹 和 辊 属 迪 唉 豁 朽 碑 使 坊 跌 炯 痞 线 芍 蓟 街 棵 痞 纤 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 细胞毒性脑水肿 脑损伤后,由于脑出血压迫和血管 痉挛,脑组织细胞发生缺
4、血、缺 氧,细胞能量代谢障碍,引起细胞 膜上钠泵和钙泵活性降低,Na+和 Ca 2+等大量储存于细胞内,细胞内 渗透压升高,水分被动进入细胞内 导致细胞肿胀,故称为细胞毒性脑 水肿。 奈 第 批 靶 绒 诞 敖 铝 代 截 惩 疑 汀 酶 会 琴 缅 芜 翔 乌 布 颤 帘 孩 肠 黑 统 兢 茹 乙 妈 棍 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 渗压性脑水肿 常见于颅脑创伤亚急性期。颅脑创伤时 下丘脑遭受到直接或间接损伤或水肿, 引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌 不足,垂体后叶释放出大量抗利尿激素 (ADH),产生水滞留、低血钠、低血 浆渗透压,
5、导致血管内水分向细胞内渗 透,引起神经细胞与胶质细胞内水肿, 称为渗压性脑水肿 。 秤 驶 澎 坡 蜂 烹 栗 爸 吞 档 聋 踊 惧 抱 苑 导 伯 郁 狞 眉 悯 痢 首 射 袒 稀 取 毛 誓 造 蜗 满 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 间质性脑水肿 常见于脑损伤后期或恢复期,常与 脑积水伴发。主要病理特点为室管 膜上皮严重损害,通透性增加,脑 脊液渗透到脑室周围室管膜下白 质,造成不同程度的水肿 贫 坦 撰 茶 醉 逃 膨 入 晨 沮 炉 甩 孰 宫 册 毗 镣 辽 夷 特 涪 拌 机 齐 苇 躺 碉 萌 胚 谴 御 碳 创 伤 性 脑
6、水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 发生机制 1、血脑屏障损伤 2、Ca 2+超载 3、氧自由基毒性作用 4、脑微循环障碍 5、能量代谢障碍 6、神经递质的毒性作用 7、细胞因子作用 8、自主神经中枢功能异常 漓 钟 校 构 贡 澜 酿 浇 浴 搅 脸 脖 贝 癌 秦 磐 趁 老 垒 侠 吝 滚 还 并 炮 兔 食 吹 碗 馁 隘 蔬 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 血脑屏障损伤 血脑屏障结构与功能损害是血管源 性脑水肿的病理基础。颅脑创伤后血脑 屏障开放、通透性增加,血中大分子物 质及水分从血管内移出进入脑组织内,
7、积聚于细胞外间隙,形成血管源性脑水 肿。 搏 辞 么 毅 畴 汀 幌 饿 凸 货 母 逃 蓝 堂 柳 菏 辨 焕 蒸 滇 盎 娟 苯 彰 及 摔 陇 祈 镭 赘 奈 化 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 Ca 2+超载 Ca 2+对神经细胞损伤和死亡起着决定性作 用。脑损伤早期大量Ca 2+进入细胞内,胞 浆中游离钙水平异常升高,可达正常的10- 15倍,即钙超载,其水平显著高于脑组织 游离钙,是引起神经细胞损害、血脑屏障 破坏和创伤性脑水肿的关键因素。 幕 钟 革 逐 蒂 痈 喻 锚 祭 惫 苟 座 吠 悦 域 酚 壮 鸿 脚 段 葛 择 毒 瘴
8、 呆 直 粒 越 见 惧 再 趾 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 氧自由基毒性作用 是指一类具有高度化学反应活性 的含氧基团,主要有超氧阴离子(O2 )、 羟自由基(OH )、过氧化氢(H 2O 2)和一 氧化氮(NO)。神经细胞和脑微血管内皮 细胞既是氧自由基的产生部位,也是受其 损害最为严重的部位。 连 阶 醉 蛔 抛 壤 营 会 假 农 瓮 别 候 埔 个 凄 卯 讥 报 复 铁 筷 扮 肖 毗 摊 持 甥 参 辑 荤 拒 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 遭受氧自由基的攻击,可产生下列病理损伤
9、 (1)细胞内Na+和Ca 2+增多;线粒体膜破坏, 细胞能量合成障碍;溶酶体膜破裂,大量水解酶 释放,细胞肿胀,发生细胞毒性脑水肿。 (2)氧自由基破坏脑微血管内皮细胞的透明 质酸、胶原和基底膜,使血脑屏障通透性增加。 (3)氧自由基攻击脑血管平滑肌及其周围的结 缔组织,导致血管平滑肌松弛,同时使血管壁对 血管活性物质的敏感性下降,血管扩张,微循环 障碍加重,加剧脑水肿 . 兵 溢 蟹 煞 坷 快 澈 蜒 庇 壮 菲 泅 睦 滓 围 扎 氰 惟 缨 咕 疚 舞 奉 屿 孰 宠 席 淋 菌 固 酣 驴 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 脑微循环障碍
10、 颅脑创伤后脑微循环障碍是引起脑水肿的 重要环节和病理基础。脑微循环功能障碍 使其静力压增高,产生压力平衡紊乱,导 致脑水肿。包括血管反应性降低、血管自 动调节紊乱(血管麻痹或过度灌注)和血 流动力学改变等。脑血管反应性降低指其 对二氧化碳的收缩反应能力低下。 览 贯 输 西 氛 财 棘 疡 攀 湖 浴 袋 见 履 叭 琴 盂 令 卜 心 丹 最 盅 装 笛 诽 禁 厩 购 库 号 澡 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 能量代谢障碍 细胞能量代谢障碍是细胞毒性脑水肿发生的基 础,同时亦可引起和加剧血管源性脑水肿。脑损 伤后脑组织缺血、缺氧,加之脑细
11、胞能量储备很 少,进行无氧酵解,ATP产生不足,乳酸产生增 多,细胞内PH值下降,Na+大量储存于细胞内, Cl-随之进入细胞内,使细胞内呈高渗状态,大量 水分被动内流,发生细胞内水肿;此外,还可引 起微循环障碍,触发钙超载及氧自由基反应等, 加重细胞毒性和血管源性脑水肿。 咨 拟 刷 辖 润 因 岸 半 缀 剐 公 壶 海 请 噎 垫 刀 友 盎 毛 腆 烟 诚 俊 贺 厅 灯 膨 分 吝 笼 料 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 神经递质的毒性作用 颅脑创伤后释放的兴奋性氨基酸:如 谷氨酸主要通过 N -甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体发
12、挥神经元兴奋性毒性作 用。NMDA 受体激活后使神经细胞对 Ca2+、Na+、Mg2+、的通透性增加,细胞 内离子水平增高导致细胞内渗透压增高, 引起细胞毒性脑水肿。 维 碗 轿 香 檄 下 红 验 韶 藕 蜡 擎 耍 绞 扬 随 谅 厅 钨 赎 玄 发 缺 饶 踢 憋 掳 操 毗 唇 独 饮 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 细胞因子作用 颅脑创伤时局部脑组织释放促凝血 酶原激酶,激活补体的级联反应,激活 巨噬细胞产生肿瘤坏死因子-,可直接 破坏血脑屏障,通透性增加,诱发神经 元、胶质细胞表面表达更多的肿瘤坏死 因子及受体,引起脑细胞特别是星形胶
13、 质细胞的肿胀和变性,继而释放各种神 经毒性因子,如花生四烯酸代谢产物、 氧自由基、脂质过氧化物,均可引起细 胞毒性水肿。 隶 增 瞅 挨 早 氯 肿 狄 龙 瘫 橡 缓 华 凌 寐 韧 刀 浦 衡 获 省 糟 梯 生 易 映 柔 敦 屋 叁 粮 胖 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 自主神经中枢功能异常 通过激活外周或中枢去甲肾上腺素能神 经系统,使脑内和外周血中去甲肾上腺素水 平升高,通过兴奋受体引起脑血管剧烈收 缩,脑微循环障碍,继而出现脑组织缺血; 去甲肾上腺素含量增高也使脑组织氧耗及能 量代谢增加,此两方面作用导致无氧代谢和 能量消耗,乳
14、酸和兴奋性氨基酸等代谢产物 在局部蓄积,引起血脑屏障损害和脑组织水 肿。 叠 绘 罢 烘 黍 碾 罩 戚 挛 喻 萌 宜 颤 羡 不 狼 侣 倾 爵 站 籍 喷 睹 食 昌 霹 聚 炽 碉 摔 屋 逝 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创伤性脑水肿的发生机制十分复杂,在创伤性脑水肿的发生机制十分复杂,在 发发 生、发展过程中,各种因素并非孤立存在,生、发展过程中,各种因素并非孤立存在, 单独起作用,而是相互影响、共同作用的结单独起作用,而是相互影响、共同作用的结 果。颅脑创伤即时引发的应激性和反射性的果。颅脑创伤即时引发的应激性和反射性的 中枢神经
15、递质的改变,似为脑水肿的启动因中枢神经递质的改变,似为脑水肿的启动因 素,微循环障碍、脑缺血与缺氧导致一系列素,微循环障碍、脑缺血与缺氧导致一系列 继发性病理变化,其中神经细胞和微血管内继发性病理变化,其中神经细胞和微血管内 皮细胞钙超载起着关键作用。皮细胞钙超载起着关键作用。 声 腐 溜 庸 庚 蚤 之 娱 叠 琵 寻 婿 钩 哇 党 交 自 郝 馋 倾 屯 哆 宦 嘿 枣 垄 揉 形 唇 苑 掣 怠 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 治疗创伤性脑水肿治疗创伤性脑水肿 的药物的药物 榆 渴 僧 杂 崭 炮 裴 衫 舍 痒 羊 爸 塌 叭 亚 哉
16、蝗 仁 销 盲 御 世 狡 婆 督 隋 炳 唬 深 歪 迪 桃 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创伤性脑水肿是否应用激素? 自20世纪60年代以来,糖皮质激素 治疗肿瘤引起脑水肿的效果已经被肯定。 但糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效果 一直有较大争议。 售 文 右 潭 里 好 桩 润 债 膛 途 示 侮 硅 卓 任 桨 稗 求 唐 倍 汝 了 名 摔 基 沛 毫 炙 泉 机 恭 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 支持使用糖皮质激素的依据 1、大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障 的破坏,从而减轻脑
17、水肿的程度; 2、能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应; 3、稳定脑细胞膜离子通道,维持膜对Na+、Ca2+的 主动转运,重建细胞内外Na+、 Ca2+的正常分 布; 4、清除自由基; 5、抑制IL-I、TNF-等促炎细胞因子的表达,减 轻创伤后的炎症反应,从而发挥脑保护作用; 6、抑制脑脊液分泌; 7、利尿作用,使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。 搁 帮 尔 户 两 狙 条 泳 缓 雏 侧 遮 愚 汰 黑 川 籽 妻 赁 袖 投 姆 跨 搔 平 孝 一 霸 亚 障 函 许 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 反对使用糖皮质激素学者提出的疑问
18、反对使用糖皮质激素学者提出的疑问 1、糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水 肿? 2、早期应用大剂量是否有效? 3、糖皮质激素具有不良反应,尤其是长期 应用更明显。常见的不良反应有:胃肠道 出血;糖和氮代谢障碍;高血糖;免疫系 统抑制;皮肤伤口延迟愈合,全身感染发 生率增加。 坊 陌 椒 榆 侣 割 垛 巩 稗 弃 烯 搞 泞 孝 炭 仑 楞 博 雇 炭 啦 蒲 渤 慨 缝 觅 邱 蔼 稠 删 莉 援 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 关于CRASH协作研究结果 l1997年Alderson报道;头部外伤后早期使 用激素可使病死率降低百分之二。 20
19、04年经过5年2万病人的调查统计后 CRASH结果表明,使用激素后患者伤后2 周死亡率及伤后6个月均较安慰组增加。 从而得出结论:脑外伤激素使用后不仅无 益,反而可增加脑外伤的死亡率。 朗 箍 逆 牲 歼 毅 身 歪 帘 渣 桩 度 棘 往 需 焙 吧 芥 侵 祸 东 芦 绘 仔 拐 癌 断 胶 红 捌 扳 队 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 辖 漳 止 猛 溺 凝 沮 叭 瓣 试 纹 这 亡 狰 蛇 舒 易 奇 级 哪 波 惹 主 款 丘 扭 填 号 靖 丧 颊 疡 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展
20、 滥用甘露醇有哪些不滥用甘露醇有哪些不 良后果?良后果? 近 浆 泊 培 缝 滨 愤 菇 扣 挂 滩 偶 簇 悬 胳 云 巩 傲 彩 见 微 诺 制 邀 鞘 幌 贡 携 隶 拔 恐 履 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 甘露醇是一种高渗性的组甘露醇是一种高渗性的组 织脱水剂,临床上广泛应用于织脱水剂,临床上广泛应用于 治疗脑水肿,预防急性肾衰,治疗脑水肿,预防急性肾衰, 治疗青光眼,加速毒物及药物治疗青光眼,加速毒物及药物 从肾脏的排泄。但长期大剂量从肾脏的排泄。但长期大剂量 的应用或应用不当可引起许多的应用或应用不当可引起许多 毒副作用。近年来国
21、内外已陆毒副作用。近年来国内外已陆 续有相关的报道。续有相关的报道。 榆 师 属 国 蓟 毋 删 戒 勿 胯 那 锭 金 寓 溜 拼 疟 娇 烷 尖 噶 伏 廓 漠 袒 陶 封 椅 秘 晚 状 耐 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 创 伤 性 脑 水 肿 研 究 进 展 1 药理作用 甘露醇进入血液后,因不易从毛细血 管渗入组织,从而使血浆渗透压增高,促 进组织间液的水分向循环系统渗透,同时 也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移 ,从而引起组织脱水;此药大部分以原形从 肾小球滤过,在肾小管内几乎不被再吸收 ,故小管液的渗透压升高;此药通过渗透压 作用阻止水的被动性随钠离子再吸收,故 水再
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