ERCP在胆囊切除术致胆管损伤中的临床应用.doc
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1、ERCP在胆囊切除术致胆管损伤中的临床应用DOI:10.11876/mimt201604034 医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术后,若未能及时发现和处理可能造成术后胆瘘、胆道狭窄等并相关发症1-2。术后胆管损伤的诊断和治疗仍旧是外科医生的一个难题,随着影像学技术的发展,内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)应用逐渐广泛。本文回顾性分析2008年1月2015年5月本院收治的胆囊切除术中急诊和术后应用ERCP进行诊断和治疗全部患者临床资料,旨在探讨ERCP在胆囊切除术致胆管损伤诊疗中价值,为临床提供参考。 1
2、 临床资料 我院2008年1月2015年5月胆囊切除术中应用ERCP患者共67例,男35例,女32例;年龄3575岁。其中腹腔镜术中由于胆囊三角暴露困难的患者急诊行ERCP 17例;术后ERCP进行胆管损伤诊断和治疗的50例,获诊时间2d2 年,主要临床表现有腹痛、发热、黄疸及腹腔引流管有胆汁等。 2 结果及随访 17例腹腔镜术中胆囊三角暴露困难的患者中有14例成功插管,3例失败转开腹手术治疗,成功率82.4%,术后均未出现胆管损伤等相关并发症; 术后出现胆管损伤症状采用ERCP治疗患者46例治愈,4例转手术治疗,治愈率92%。术后行ERCP诊断发现6例造影剂进入胆总管壶腹部及部分胰管,肝总管
3、无显影,提示胆总管横断结扎;4例造影剂进入胆总管下端及部分胰管,不能进入左右肝管,提示肝总管横断结扎,均于术后2d再次手术行肝门胆管空肠Roux-Y 吻合术予以治愈。25例胆囊切除术患者术后腹腔引流大量胆汁,行ERCP检查后发现胆瘘症状,在ERCP辅助下行鼻胆管引流,积极治疗后愈合。15例术后ERCP诊断为胆道狭窄者采用内支架引流23月,症状不缓解者再次行ERCP辅助下球囊扩张术治疗,11例经治愈者随访半年内无黄疸出现,其中4例患者治疗后狭窄仍不能缓解,开腹行肝门胆管空肠Roux-Y 吻合术治疗。 随访17 年,其中5 年16例,随访期间有2例病人ERCP治疗后仍出现狭窄,再次手术治疗,术后随
4、访1年,未见胆管狭窄表现,余患者无异常临床症状,肝功能正常,恢复良好。 3 讨论 胆囊切除术是许多胆囊疾病(如急性胆囊炎、胆结石等)的主要治疗手段,术中或术后并发胆管损伤,均需准确评估患者的胆管损伤状况并做出合理分型,选择恰当的治疗方案3。 ERCP于1968年由McCune首次成功应用,其在胆道疾病的诊断和鉴别中具有独到的优势4,治疗性ERCP已逐渐成为胆胰疾病重要的内镜介入治疗技术5。Lawrence 等6提出通过优化成像和使用高质量成像设备,在手术前对胆囊三角周围结构精确定位可降低胆管损伤发生概率。本研究中17例患者行腹腔镜胆囊切除术过程中急诊行ERCP辅助手术,其中14例成功插管的患者
5、,在ERCP的辅助下通过造影剂显影都能使原来不清晰的结构(胆囊颈、肝外胆管等)在腹腔镜下清晰再现,术中手术顺利;3例患者插管过程中由于不能暴露十二指肠乳头而失败,后改为开腹手术。肝外胆管损伤原因之一就是Calot 三角及周围解剖不清晰,通过辅助手段可以使局部解剖清晰易辨7-8,避免手术过程中误伤胆管。因此,对于腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角暴露难度比较大的患者,可以考虑行急诊ERCP,预防胆管损伤。 腹部外科手术时由于各种原因会造成胆管损伤,但是只有少部分损伤是在术中被发现而得以处理,大多数胆管损伤都是在术后出现症状后才被发现9。ERCP能清晰地观察肝内外胆管的胆树分布情况,通过造影走向对胆管损伤
6、进行分型10-11,进而制定精确的治疗方案。ERCP 不仅能清晰显示胆管损伤、狭窄等病变,而且可在诊断同时行治疗性ERCP12-13。本研究中50例胆囊切除术后患者术后早期出现腹痛、发热、黄疸及腹腔引流管有胆汁等异常临床症状后,采用B超或CT检查效果欠佳,均采用ERCP检查得以明确病因。ERCP中如造影剂能够进入胆总管壶腹部及部分胰管,而肝总管无显影,那么提示胆总管横断结扎;若造影剂能够进入胆总管下端及部分胰管,而不能进入左右肝管,那么提示肝总管横断结扎,对于肝胆总管横断结扎的损伤,ERCP无法治疗。而对于胆瘘患者,ERCP的治疗效果肯定,术后患者一旦发生腹腔引流大量胆汁,行ERCP检查后发现
7、造影剂从胆囊三角引流排出,即高度怀疑胆瘘,本组25例患者在ERCP辅助下行鼻胆管引流术进行治疗,积极减压同时行抗感染治疗后愈合。胆管狭窄也是术后胆管损伤的常见并发症,通过ERCP辅助进行内支架引流及球囊扩张术治疗,即使不能治愈者也可为二期手术做准备。胆囊切除术后胆管损伤与胆瘘和胆道梗阻相关,早期临床症状多在术后48小时内出现14,选择快速而准确的检查手段对患者预后至关重要。 胆管损伤在确定性治疗后仍有可出现反复狭窄,通常认为术后35年的随访能可靠地判断预后15。随访内容主要是观察患者有无胆管炎发作的相关临床症状,行肝功能检查和影像学辅助检查胆道通畅程度。有文献报道16,延迟性胆管炎导致胆管损伤
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- ERCP 胆囊 切除 胆管 损伤 中的 临床 应用
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