医保重症申请书怎么写.docx
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第 1 页 共 3 页 医保重症申请书怎么写 范本 第 2 页 共 3 页 蔡甸区医保办: 本人 xxx,生于 1958 年 7 月 6 日,女,患风湿性心脏病已 有 32 年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重 症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了 腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保 守治疗,必须进行手术治疗。2004 年 2 月,我在武汉市协合医 院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但 因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓 形成和定期进行检查。 2009 年 7 月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被 医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要 马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换 手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损害,不到最 后一步是不会置换三尖瓣。2009 年 11 月份我带着博一把的心 态接受了这次手术,虽然手术顺利,但是由于我的身体太差, 又接受了两次这么大的手术,恢复很慢,后期仍需大量的时间、 金钱来恢复,再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药,特 此向医保办提出重症医保申请。 第 3 页 共 3 页 申请人:xxx 2010 年 4 月 2 日
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