医药费救助申请书.docx
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1、第 1 页 共 4 页 医药费救助申请书 范本 第 2 页 共 4 页 xxx 人民政府民政办: 申请人:xxx,男,壮族,现年 55 岁,家庭其他成员 5 人。 家住 xx 镇 xx 村民委 xx 小组 14 号。 本人 因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反 复发作,先后各在 xx 医院、xx 县中医院、xx 县老医院及市医 院进行检查治疗。最终在 xx 州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中 除去报销的农村医疗合作费外其开支如下: 首先在 xx 医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980 元。 其次在 xx 县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合 币:1448.4 元。 再次在 x
2、x 老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合 币:2307.9 元。 最后在 xx 州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币: 11735 元。 第 3 页 共 4 页 其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁 仟陆百元左右,合币:3600 元。 病人医药费用总合币:16471.3 元。交通护理费用合币: 3600 元。两项合币:20071.3 元。 因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵 的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中 借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医 院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。 其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。 因此,本人特向 xx 宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助, 望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位 的帮助将感激不尽! 此敬 敬礼 ! 申请人:xxx 第 4 页 共 4 页 2011 年 8 月 30 日
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