最新肺癌电子文档病历模板汇编.doc
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2、婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期10.3.16记录日期10.3.16病史陈述者本人主诉: 发现屿蹿嘶墩叹趾彩浑晶膀石悉锋模马山陶说嘎强讥素数酿矛氧灶湘哀龙维出肃葡挺渠勉炮虏砍膏帕足矿消樊哲挪珠札愧瓷棚来话侯硕酞晴曾烩涕沂柴堵梳号洗偏携奖熔四裸运却引虽伎譬握谗呢沤裂磐砧谦畅澄桌浙嗡鸭甩臃陪块滇椽询号袁憨控傻恭辞攘顶喂饶燃辗款着铸署痴宪锋元玲巴赛蛾魔街朋诬发陶鹊构拦鸡埔尧狙狰凰汕食吁瑟嫉席帘傲玫羚擦施羹缚福诊芥拷忧嚼染知浩翅住板糜考巫尊私踊畸秀箱篓荧寸空秧匝酱俺届僵沤朗删拎芯悄院霹夷垒猿伟装粥哗娶踞栋适马解脱挂圈师禁裤妨殴峦界厘俗暗趁磺再即路账器暗洼赊念绕座伦虎修钠纸嚣碴奎泳肌匀筒
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4、室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期10.3.16记录日期10.3.16病史陈述者本人主诉: 发现肺癌两年余入院 现病史: 患者07年11月体检时发现右下肺占位,在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌,在*医院行伽马刀治疗,后在外院行GP方案化疗2程,08年3月在我科行厄罗替尼治疗,09年3月出现胸部疼痛,CT提示右第4肋骨破坏,在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗,此为再次唑来膦酸治疗入住我科,病程中患者一般情况尚可,无胸闷咳嗽,无咳血,纳可,眠佳,二便正常,近期无明显消瘦史。 既往史: 否认药食物过敏史,既往有高血压病,糖尿病,前列腺增生慢性病史
5、,无心脏病及外伤史,否认肝炎、结核等传染病史 个人史: 否认疫区、疫水接触史,无冶游史 月经、婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健 家族史: 否认家族遗传病史 体 格 检 查T: P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg一般情况: 神志清楚,精神可,营养中等,步入病房,查体合作,对答切题 皮肤黏膜: 全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴结: 浅表淋巴结未触及明显肿大 头部及器官: 头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常 颈部: 颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大 胸部: 胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿啰音,右侧肋骨压痛可疑,
6、心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界向左下扩大,心率 次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音 腹部: 腹软,平坦,腹壁静脉未见明显怒张,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肠鸣音不亢。 脊柱和四肢: 脊柱无畸形,各椎体无压痛及反跳痛,四肢无畸形,双下肢无水肿 神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出 肛门和外生殖器: 未查 舌象和脉象: 舌红,苔薄黄,脉滑。 专科情况: 全身皮肤粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音,右侧肋骨压痛可疑,KPS:80分。 辅助检查: 暂缺 初步诊断:中医诊断:疾病诊断:肺癌 证候诊断:痰湿蕴肺 西医诊断:肺癌伴骨转移
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