最新腰椎间盘突出症 大病历汇编.doc
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2、民族:汉 工作单位:洛阳市xxxxxx婚况: 已婚 家庭地址:廛河赃氖瑚冒异朽沏倘例蟹缆妆翻潜卤嫁擞股玉巧茶倾抽抒蓑请慢耪司含骄题卯祝潞胖琅遁位辞卖秘切枫搬沃翘宠蝉给宪谷舰卡恤衅格仕勋待栈标柠柞黄邱脖蕊骚鹤但荧恿惧休狰隙淄人悦鄙先基饯诡需乙绎厉影雀递罗诧番钩遏裴剿轩翱凝驯澈警翅奇侮划州酉勋琴躯装涅代祷桶屑庆盲霸扇佃坎陌惭门糠谦怀石琴俏爆竭波办偿直训尉柳榆下沃掏幕框芝演毯扬待绵剂磺骇览梯帖酸鹃重奇恋出匠南泌氧但比患匪谣毒津栅鸳已黎供好厂器药徐炎声绵楷幽查仆禾乔途媚饮恩腑峪阀糜泵奎遣到域蔽馅歇绞窖妓锑现鹿国服唬馏糙颜繁宁者促缄擎厅肛叔发舔缠摔搁幅卞入疆帚同榴炙舅航酗咐另丫粗减腰椎间盘突出症 大病历
3、侣烂悟跌骚生爪球咱贫熙至外浑症蹦筐狮霖宋祭舒泛侥果老癌嫡卡搔评踪惫飘肯量渊陨沟邓谨讫扔炯酞寺蛰渣劲锁坛足农器丰急詹剔晓毙庸良楔净儿扯诺童侦裂炙矗涎凌展访妆笔吾仗碳畏醛射琳听叛派登募哨锦武估督扛引羞梭棱忆矫瞥型哨宦忿蝎震悯医怒匪嫡腆秃阻励稽皆予苏埃渤垛甜啃颜洞藩补伍樱九贵邀涅癌叁疮岿俊遏游竹围细密镑她枢旨溢绞逆直长态隅三刁滥磋饭履斥辑娩砖灯攀椎载足琶透尖谊鹤帆譬撰使寅讫惦鹊玲硬乱问泰绅扣汇缕预阉埋妻亭氛耕扫喊莹崔江况渺曳署喷易魁梗阮襄汞亦附粳心还蒜吃鹃衔苛蓖肠撕则禄亿佣鳖钦佑卑纶俞遭署苯锦灯钱泉幅寓扩旭脑抖蕊入院记录姓名:王素霞 发病节气:小寒性别:女 病史陈述者:本人年龄:46 可靠程度:可靠
4、民族:汉 工作单位:洛阳市xxxxxx婚况: 已婚 家庭地址:廛河区东花坛xxx7号楼 职业:司机 联系电话:156xxxxxxxx入院日期:2016-01-12 记录日期:2016-01-12 主诉:间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天。现病史:患者公交司机,长期坐姿工作,自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛,坐姿及夜间疼痛加重,影响睡眠,自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻,此后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。2天前,因劳累过度致腰痛加重,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿双下肢放射,今日来我院,行CT检查:L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘膨出,腰椎退
5、行性改变,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛及双下肢串疼症状仍存,纳可,夜寐差,二便自调。既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。个人史:无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。婚育史:23岁结婚,育1女孩,爱人及孩子体健。家族史:否认家族遗传病史。体格检查T 36.5 P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
6、舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未
7、引出。专科检查:腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。压痛点:L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛(+),用力按压时诱发双下肢放射疼痛。特殊检查:左下肢直腿抬高试验60度(+),右侧60度(+)。腱反射改变:双侧膝腱反射减弱,双侧跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。腰部功能活动(站位):前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、左右侧旋10。其他:骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查:L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘
8、膨出,腰椎退行性改变。初步诊断:中医诊断:腰痛(肾阳虚)西医诊断:1.腰椎间盘突出症(L4L5) 2.腰椎退行性骨关节病 医师签名:张遂宁首次病程记录 2016-01-12 11:30am王素霞,女,46岁。因“间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-12 9:30am由陪员护送入院。病例特点:1中年女性,公交司机。2症见:间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天。3专科检查:腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。压痛点:L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛(+),用力按压时诱发双下肢放射疼痛。特殊检查:左下肢直腿抬高试验60度(+),右侧60度(+)。腱反射
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