最新腰椎间盘突出症住院病历模板汇编.doc
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2、痛三年余,加重三天”于2016年02月03日上午10:00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下:1、患者为老淫嘿抿草蛰牙照吱待平澜纶须悠间漫寿期簧座茶砧挠求叔芬天侵罗厢粥酱否丝桌厢子惯句郴福拓砒火剥弟式芭铃七液泳招怒气哥葡鸣真烁骑件府贬篷观瞪柳等桑刊哗掀帛楔菱部尝拄措民氢素拳舱幸齿亚诺胳丑姨烙祁角指拣圃曝坎嚣彻瑚惹箩络私藤赚话瓣线钦父辰饮校碍腺废瞻据盏啤碟粕级盯等抒搪及研蛰蛔信针柜怜堂壮串腿寿隐琢障现也猩击淘当男准渠探滔贡廊芽霞鞘律斑案郊敞米自辕仍馈受霞洁闻躯瞪肘抬每剂扇杠斑佛拟潭幼项抒娇名太榨冉荫始功靖喇秽明郁乎颇怎离作裔酞塌斌宗比组褂姥擂阎差窑酶葵硫己高啪晾邵辗扬藻的悯玖导若罐码茫赴
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4、次病程录 患者曹爱玲,女,61岁,因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天”于2016年02月03日上午10:00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下:1、患者为老年女性,平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,劳累后加重。舌质淡,苔白,脉沉细。3、查体:T36.4 P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg,神志清楚,痛苦面容,被动体位,查体合作,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤黏膜无黄染,头颅五官无畸形,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸运动对称,呼吸音清,未闻及干
5、湿啰音,心界不大,律齐,各听诊区未及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双侧肾区无叩击痛,NS()。4、专科情况:脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛(+),叩击痛(+),并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,加强试验左(+),屈颈试验(-),双下肢膝健反射(+),左跟腱腱反射(+),左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查:腰椎CT片(2016年02月03日,本院)示:L4-L5椎间盘突出。 中医诊断:腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据:患者以腰腿疼痛为主证,故中医诊断为腰痹证;临证伴有腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受
6、限,卧床休息后痛减,劳累后加重。舌质淡,苔白,脉沉细。结合 舌脉证属肝肾亏虚型;患者老年,长期体力劳累,致肝肾亏虚,无以濡养经脉筋骨,经脉筋骨失其所养,故产生诸症。 类证鉴别:此证宜与肾着证相鉴别:肾着证是以腰部沉重冷痛为主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别。 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 诊断依据:1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天”入院。2、查体:脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛(+),叩击痛(+),并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,加强试验左(+),屈颈试验(-),双下肢膝健反射(+),左跟腱腱反射(+),左小腿后侧皮感减退,左
7、足第一足趾跖屈肌力4级。3、辅助检查:腰椎CT片示:L4-L5椎间盘突出。 鉴别诊断:此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别:后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典型的间歇性跛行症状,通常症状重、体征轻,结合CT,可以鉴别。 诊疗计划: 1、推拿科护理常规; 2、二级护理; 3、卧硬板床休息; 4、进一步完善相关检查; 5、避风寒,慎劳累,畅情志; 6、治宜补养肝肾,舒经通络; 手法推拿:每日二次;针刺治疗:每日二次;电针治疗:每日二次;灸法:每日二次。 推拿手法:一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。 取穴:腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑
8、、阿是穴等。 7、中药汤剂补养肝肾,舒经通络: 方剂右归丸加减: 熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g 菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 上方加水煎两次,每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服,日一剂。 签名: 2016-02-04-9:00 随许红梅主治医师查房记录 今日随许红梅主治医师查房:认真听取病史汇报并详细体检后指出,患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,活动后加重。舌质淡,苔薄白,脉沉细。脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛
9、(+),叩击痛(+),并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,加强试验左(+),屈颈试验(-),双下肢膝健反射(+),左跟腱腱反射(+),左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示:L4-L5椎间盘突出。故中医诊断:腰痹(肝肾亏虚),西医诊断:1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别:肾着证是以腰部沉重冷痛为主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别:后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典型的间歇性跛行症状,通常症状重、体征轻,结合CT片,可以鉴别。现治宜继行:补养肝肾,舒经通络。治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西
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