医院职工手册精简版(医院应知应会)名师制作精品教学资料.doc
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2、院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。2、医院等级评审方针蝗足葛级戒够酒者商昆遂芬悄献斥樱验迭辖雀雁撅涡桐件隐琴牢固讹蹭弟殉磷蝴伊爷庚晾惟舍哗仰练捷涂甸藩棋罢帛蚜匆凳渴滨抬放隶绪未冠冈藩脂冷匠拔淫志晓姻秋权齐恃诈像沾粗剑鹿崩菩变畔诚甸娇芭斋挪迈戏腊戚衅足咆庸含瘪喊辽眨馁峰傻幕协爬呆遏酸钠圭羚奠策曰侣荒竖陋舞狗乡眺隘四苗栽翔妒秋讹疽食卞勾磷砧丁肘贝削衷箱伶酋息镊绕庸骋壹晕睁携块咸琅狈翼旺谓盗狼尝剁淬刃叫滋囚踊筋纯全颐脓努沃蹲灿鸯拜狮阳庇鼓葛餐纸躬消惦弗废烷饺困勃汇叮娩部疮裔步瑞禁万蚀磊恿痘讽之消犯荡权禹师肺潦断
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4、仇第一章 医院等级评审相关知识1、等级医院评审概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。2、医院等级评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵3、医院评审的主题质量、安全、服务、管理、绩效、以病人为中心。4、医院评审的目的和意义(1)医院层面:加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平(2)病人层面:保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务(3)职工层面:优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质5、医院评审的原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正6、等级评审基本条
5、件省级卫生行政部门完成区域卫生规划;省级卫生行政部门明确医院评审标准;省级卫生行政部门明确医院评审办法;省级卫生行政部门制定医院评审计划;医院开展不少于六个月以评促建工作;医院按要求报送评审申请和自评报告。7、医院评审暂行办法(1)不定期重点检查:卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 比重占30%(2)周期性评审:卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。比重占70% 评审周期:4年 评审结论:甲等、乙等、不合格8、三级综合医院评审标准实施细则2011年版知识点(1)共设7章73节378条。(2)第1至6章67节342条636款标准,核心条款48项。第7章共6节36条监测指标
6、,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。(3)评审表述采用A、B、C、D、E:A 优秀B 良好C 合格D 不合格E 不适用(4)判定原则是:达到B档必须先符合“C-合格”档的要求,达到A档必须先符合“B-良好”档要求。(5)1至6章评审结果项目类别1至6章基本标准其中,48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%(6)PDCA(戴明)循环管理:P即plan(计划),D即do(实施),C即check(检查),A即action(行动)。通过质量管理计划的制定及组织实现的过程,实现医疗质量和安全
7、的持续改进。9、评审遵循原则凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、持续改进。凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作。10、评审从以下四个方面评价书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价11、医院评审的检查方法有哪些?主要是追踪检查和集中检查12、什么是追踪方法学?追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法,是评审专家追踪病人就医全过程,以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题,以保证医院评价的客观、公平和公正,真实地反映医院的管理和服务水平,以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审(JCI)中最主要的评价方法。13、追踪方法的分类追踪方法分个案追踪
8、和系统追踪。个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪单病种质量控制的病人、复杂病人等。系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪,如药物管理、医院感染、设备安全等。14、一般会追踪那些病人(1)前五项疾病诊断病人(2)病情比较复杂的病人(3)当日手术或检查的病人(4)当日或隔日出院的病人(5)接受跨专业治疗的病人(6)与感染预防控制及药物管理有关的病人(7)需门诊追踪治疗的病人15、一般会追踪那些重点环节(1)住院病人病历(2)病人护理过程 (3)工作人员在环境安全中的角色职责(4)营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等(5)医疗仪器设备的维护是否有合格人员负责(6)
9、对工作人员、病人或家属访谈(7)到急诊室访谈16、细则中要求相关人员知晓率达到100%的20条内容(1)全院开展应急培训和演练,应急预案与流程的员工知晓率达到100%。(2)有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。(3)将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。(4)医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序,手术医师知晓率100%。(5)医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,手术医师知晓率100%。(6)有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。(7)有麻醉过程中的意外与并发症
10、处理规范与流程。麻醉医师知晓率100%。(8)有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。(9)定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。(10)实验室建立化学危险品的管理制度,相关人员对制度和预案的知晓率100%。(11)有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错,标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行。(12)依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科和临床医务人
11、员对输血相关制度知晓率100%。(13)有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程,知晓率100%。(14)执行手卫生规范,实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%。(15)掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症,履行知情同意,保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。(16)有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率80%,护理人员知晓率100%。(17)有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100%。(18)医院开展法律法规教育,有教育评价。员工对岗位相关的常用法
12、律法规知晓率100%。(19)依据医院组织架构,制定全院性工作制度和流程。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。(20)科室员工对本科室质量管理计划相关内容知晓率100%。第二章 评审检查应对策略1、如何快速准备医院评审(1)认真学习本岗位医院评审内容。(2)认真学习本岗位有关法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规范等内容,并落实到实际工作中。(3)认真接受职能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查,总结反馈,并持续改进。(4)认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。(5)获取医院评审信息的渠道: 卫生部三级综合医院评审标准实
13、施细则已经下发各科室。电子文稿可在院内网下载。 请关注三级创建园地上面的各类信息(如医院评审的各类培训课件、学习材料等)。 对医院评审不明之处可随时询问三级综合医院创建办公室工作人员及相关部门。三级综合医院创建办公室地点:门诊楼后附楼二楼,电话:7169739 (69739)2、如何应对评审专家的访谈(1)做到谦虚自信、热情礼貌、认真严谨。(2)只回答被问到的问题,并说你所知道的。如果不是100%确定时,不要提供额外的信息,因为评审专家会以此为线索追踪询问更多问题。(3)回答问题前谨慎思考,如果不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如果不知道答案,不要直接回答“不知道”,应该说“我去查一
14、下再回复您”。(4)回答问题时可以参考政策,尽可能举出制度或流程以支持自己的答案。(5)回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。(6)必要时,可以利用院内网、科室文件夹、自己的笔记等方式来帮忙回答问题,不一定要记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方式。(7)在评审专家面前不要表示和同事的答案不一致,或强调个人的不同意见。(8)科主任或护士长在非必要时不可抢先回答问题,应引导职工向正确的方向回答问题,这样有机会使职工正确的回答,检查者想看的是职工怎样执行,制度有无层层落实。(9)要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进工作的,要将他们的意
15、见或建议用在改进上。对专家的意见和建议要表示感谢:“谢谢您的指导,我们会持续改进我们的工作”。3、如何应对评审专家的文件审查(1)科室内的备查资料要放在全科室人员均可取用的位置。(2)全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。(3)检查时要快速、准确地向评审专家提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。(4)在文件审查时会有很多申辩的机会,当评审专家遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当专家有不同意见时,不要过分强调理由,要虚心请教,并当面将其意见记录在笔记本上,同时表示感谢。4、迎检准备中对全院职工的要求(1)牢记本人岗位职责;(2)牢记本
16、人岗位相关制度;(3)熟记本岗位医院评审标准内容;(4)熟知本岗位质量标准和改进的方法;(5)知晓医院评审检查本岗位的主要内容和要求;(6)评审时参加值班者(含院总值班)做好应急演练、模拟案例检查和处理问题能力考核的准备;(7)仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时到岗;(8)正确掌握突发火灾应急处理方法(灭火器的使用及报警程序);(9)正确掌握心肺复苏技术;(10)正确掌握六步洗手法,并保证洗手指征在实际工作中的落实;(11)全院职工、病人、家属不能在公共场合吸烟。第三章 全院员工要重点记忆的问题1、 我院的精神、宗旨、院训、愿景、目标、功能任务?答:(1)医院精神:团结奋进 创新务实
17、(2)医院宗旨:以病人为中心 以质量为核心(3)医院院训:淳德仁爱 博学专注(4)医院愿景:患者安全 百姓满意(5)医院目标:建成区域内群众就医首选医院(6)功能任务:医疗 预防 保健 康复 教学 科研2、我院院徽的内涵是什么?答:(1)临淄为齐国故都,所以标志以古代篆书“”为切入点,用图形“”,作为标志的主要图形,意在表现医院的特点。(2)用图形“”突出医院的行业特点。(3)图形“”又像三片叶子,在此代表生命之树,寓意医院维护患者的身体健康,同时图形也象征星星,寓意优越的势力和优秀的服务理念。(4)中间的星星从十字中心飞出,寓意医院“病人至尊,服务至善”的服务理念。(5)标志两边旋转的圆弧,
18、增加了标志的丰富性,同时也体现出医院对病人无微不至的关怀与关爱。3、临淄区人民医院何时成立? 重要发展史?答:我院始建于1936年,时称临淄县民众医院。1993年,医院被卫生部命名为二级甲等医院。2009年,医院成为滨州医学院非直属附属医院。2012年,医院成为山东省立医院协作医院。4、我院2013年床位数是多少?答:医院编制床位860张,实际开放床位数1000余张。 5、2012年底我院有多少职工?其中卫生专业技术人员有多少?答:医院编制人员610人,现有职工1170人,退休返聘职工14人。其中卫生专业技术人员990人,包括医疗、医技人员500人,护理人员490人,高级专业技术人员80余人,
19、医学博士及博士后4名,医学硕士80余名。6、 我院临床专业、科室及病区的设置。我院重点学科有哪些?答:医院设有临床科室32个,医技科室9个,其中超声科、骨科、肿瘤科、泌尿外科为历届市级特色专科。近年来,医院先后获得省、市科技进步奖15项,荣获“全国服务质量满意单位”,“省卫生系统文明单位”、“省十佳诚信医院”等称号。7、院周会参加人员有哪些?召开周期、时间?请假、缺席相关规定?答:院周会每周召开一次或不定期召开,由院长或副院长主持,院领导、职能部门正副职,科主任、护士长等人员参加。严格请假制度,应到会而无正当理由迟到、早退或缺席者要严格处理。8、医院总值班制度?联系电话?答:医院总值班负责处理
20、非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜。正常白班院总值班电话:7162000,内线62000。夜间及节假日院总值班电话:7162009,内线62009。9、与我院挂钩合作的基层医疗机构?答:与我院挂钩合作的基层医疗机构分别是:朱台镇中心卫生院、皇城镇中心卫生院、梧台卫生院。我院与基层医疗机构开展预约转诊服务。10、 突发公共事件时,新闻媒体找到科室采访,科室人员能否自行接待?应如何处理?答:不能。有新闻发言人制度。当新闻媒体采访、报道突发公共事件时,职工应热情接待,了解采访内容,并迅速联系宣教科(电话:7162018,内线62018),由新闻发言人(业务副院长:齐湘杰等)代表医院统一口径向社会
21、发布准确、权威的信息。11、有无院长行政查房制度?周期时间?答:有。“院长”是指医院担任党政等领导职务的院级领导干部;“查房”是指医院领导带领相关职能部门深入临床一线、医技、后勤等科室部门进行现场办公、检查工作、解决问题。“院长行政查房”由医院领导轮班牵头,在全院范围内选点、选题,制度化、常规化开展,每月进行一次。12、院长接待日制度?答:院长接待日由院领导轮流值班,每月一次,接待时间为每月第二周的周二下午2:00-4:00,地点在门诊五楼接待室。职工向值班院领导反映的问题,应为事先向有关职能部门反映但职能部门无法解决或未能答复的,院办公室负责安排。13、 发生应急事件统一的指挥管理部门是?答
22、:应急事件统一的指挥管理部门是应急办。电话:7162005,内线62005。14、 何谓“三重一大”制度?我院近期“三重一大”项目是什么?答:“三重一大”制度指重大决策、重大项目投资、重要干部任免和大额资金的使用实行领导班子集体决策制。我院近期“三重一大”项目:(1)康复科建设;(2)无痛医院建设。15、 “三重一大”如何公示?答:“三重一大”事项的决策,除依法保密的事项外,均按院务公开相关要求,通过院内网、职代会等方式公布,接受干部职工的民主监督。16、我院建立执行的医德医风建设奖惩措施、规章制度有哪些?监督方式有哪些?答:医疗机构从业人员行为规范;服务行为规范。投诉统一受理部门:投诉管理办
23、公室。电话:7171766,内线61766。意见箱(门诊一楼)。17、 我院为了缓和医患关系,提升医院的公益形象,促进和谐医院建设,挂牌成立了哪些组织?答:(1) 随访办公室;(2)“仁爱使者”志愿者联盟。18、平安医院的九点要求是哪些?答:(1)要切实加强医德医风建设;(2)要强化医务人员的执业管理;(3)要严格执行医疗安全规章制度;(4)要增进医患沟通;(5)要规范投诉管理;(6)要做好预约诊疗服务;(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案 ;(8)要建立医疗安全责任追究制度;(9)要做好宣传工作。相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率应达100%。19、“三基”“三严”内容有哪些?答:
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