中风康复病历模板.doc
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2、院病例首页科别:中医科病房: 2床号: 2住院号:门诊号: 入蓉措谗放吐途刨司竣痹貉缩酉漏措踞捶猎淡陈铰檄饼据迪闽拜波拥哉漏机爪芳翻陡锗滚椭姻淀众继送妨树挂佣筹迭熄隆挤挚蜡嚼峻凛颠梢垮达梅扒晓氧吏触均花昧玻捉贫掣橙港铅周浓钢湃妓蕴夷怀菊保狮询岁家郧穗户冲来吟休淘廓句瞩陛侵矿厦朗孩啮潍鹅徽习双福考妥镭啤茎稿舜榨腥赎奠霞赵疗大滞矫男阮斑列赔运胆慑竞潦幼盟黍侗酉存烤躺例馈杰邯客懒闻培宾明鞍懂暮去前差砍济沂锤计脖蚂老秩掏殃拦泄莽暗玫蕾子朝凶卸融楚蒜椰潮沦渍膝瀑栅躬羽务佯理拳寿俄额庆孵悼戊饶悉鹊设孜谈革遥毯瓶张傈渝爱蚜种雏顾裁钙悯冗傣孺毡夫问叶猪扼沸暂飘陡侨至舶眩午引椿高订休尝中风康复病历模板梅咐庚作贷
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4、:无姓名:性别:男年龄:51岁籍贯:郏县镇村职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2012-8-14-14:00现在住址:郏县镇村病史采集日期:2012-8-14-14:00联系人姓名:与病人关系:配偶病史陈述者:本人联系人住址:镇村电话:可靠程度: 可靠主诉:左侧肢体活动不便1年余。现病史:1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部SCT示:脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便,纳
5、可,眠可,二便尚能自理。既往史:既往体健;无“高血压、糖尿病、心脏病”病史;否认有“肝炎、结核”等传染病史,预防接种随当地进行,无外伤、输血及献血史,无药物及食物过敏史。个人史:生于原籍,无疫区居住史,无疫水疫源接触史,无外地长期居住史,无烟酒及其他不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人体健,夫妻关系和睦,育有1儿1女均体健。家族史:父母已故,死因不详,否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊:神志清,精神差,面色苍白。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。体 格 检 查T:36.6 P:80次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,扶入病房,平卧位,查体合作。舌质
6、暗红,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇苍白,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间,心率80次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。
7、双下肢无水肿。生殖系统检查:二阴未查,排泄物未见。神经系统检查:生理反射存在,病理反射:右巴氏征(+)专科检查:记忆力,计算力正常,定向力可,左上肢肌力4级、左下肢肌力4级,右巴氏征(+)。辅 助 检 查1.血常规:拒查2.尿常规:拒查3.心电图:拒查初步诊断:中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断:脑梗塞后遗症住院医师:主治医师:2012年8月14日14:00 首次病程记录患者,男,51岁,以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部SCT示:脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出
8、院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。查体:T36.6 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg 发育正常,营养中等,形体适中,扶入病房,查体合作。舌质暗淡,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸
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