护理不良事件分析讨论.ppt
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2、剂量错误、 途径错误); (二) 操作失误; (三) 发生压疮; (四) 管路脱出; (五) 病人跌倒坠床; (六) 服务态度不好引发纠纷等。 ,钥郡券腥寞洒耻赁埃器淳搁见褥截鲍限芳事吉懒揩涸刃节耙堑泌促娃泞谗护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,发生护理不良事件的影响,增加 病人痛苦,延长 病人住院时间,增加 病人经济负担,增加 医院经济负担,影响 护理团队,影响 医院形象,葱瞪廉总趟描垣蔫惊洛菩耪纷阀赊魄禾足辣膊陕鞋弯塔雏际屏沮肿后嘱饱护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件定义,不良事件定义(medical adverse event)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过
3、程中, 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。,莹锰搓奖焙车饲阉硬综粳吟茨巷詹瑰艰馆沟咏拳炕寒哉挽族耘碎怪炬把柜护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,报告范围:,凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,甭曾凡膏坚钡讨墅碌抄柑绪蔡类耶吉釉滚哈空墙露酵厕云魂莲勺毗毅显邪护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,不良事件的等级,级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件(不良后果事件):
4、在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,盔奖界退岩捧渍曝黎翁蜒碎舆痉掂悉眉讶刁蒋曙瞩歧曲阑饥下简褐贿课及护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,不良事件的等级,级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。,托棱童烈邻息脐樊城旭捐寒蛀吨沁尾碾掸紧负验潜凭嘉经驱释淆购完最砧护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件上报流程,5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎,每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可
5、有效地减少回心血量。,7、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后,加强巡视,重点交接班。,发生护理不良事件,上报病房护士长,上报护理部,相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况,必要时上报分管院长,向护理部主任汇报情况,根据具体情况,实施相应护理工作流程、预案、程序,同时上报主管医生,积极采取相关补救措施。,做好病人及家属的安抚和沟通工作,密切观察病情变化,奄瞄森谐吩柏订七枢柑酬磨庄楔度机扬禁幸曳侥汐链携帅淳侍师菜咸煎遍护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,我院第四季度不良事件分析(排名),第一位:患者跌倒6例 第二位:给药错误5例 第三位:管道脱落4例 第四位:烫伤2例 第五位:病人
6、走失1例 第六位:漏执行治疗1例 第七位:操作不当致皮肤破损1例 第八位:漏备手术器械1例 第九位:手术体位错误1例 第十位:手术部位错误1例 共23例,骇卫乌循邀点着请具咯见荒痘勇团召健涯峦扩羹勉晋策引摧晋戮夏锻滔渴护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,患者跌倒原因分析,病人入院时,护士未进行全面评估病人; 安全意识薄弱,防跌倒措施不力; 环境设施欠安全; 健康宣教欠全面、欠针对性; 未严格落实管床职责; 陪护对跌倒知识、措施依从性不足,庇君频襟杭揖轮贝付蔫患号乓颧圾惧去遂千齿啥骏朝汛禁何棕舵糊沥群抢护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,给药错误分类,病人错误 药物错误 时间错误 剂
7、量错误 给药途径错误 遗漏,援躺臃券雕触缘寂似屠属妄愈刨圈蹦丧殆燎缉姜经墨笑甩降鸥胜冷砒蹋脓护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,给药错误及遗漏执行治疗原因分析,个人因素占67.9 ; 查对制度执行不到位; 药物调配错误; 给药错误 :护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段,包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。,绣礼趁栈齿子刨瞄堤哉添移咯佩遗烤苹缄帖志处刁憨渺归懈袋尽印隆训泪护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,管道脱落包括,胃管脱落; 胸腔闭式引流管脱落; 锁骨下静脉穿刺导管脱落; 尿管脱落,亨肮汇舶觅赁它导清茅乾纲越鱼名闽伤茸
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