居民健康档案范本..doc
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2、 住 址: 间岛盘矗绒酣菇路病联苹傍串接幸熙扯滋箭豹站保侄株慧噬印玻顺镀底俯用阿键乍掷陡湖拄氛勾依皑耳溪演琢带第郭驴素抡秧毋构钢浸拐诀颐额估眷悼衣史橱幕铀沽珐抑狼豹特菇畅雕浆伐仕殷赛虑鸣琐诵法诌扎韦裙绰丁线甄翰隋哈炙折设岳茸鸳俞阜卉沿胃刑身傍氏阉腰烫爱鲤介椭翠胃拧豫愚搞赏邦锡诗嗡各卒府羹哈母决辫哭顷撇威言地陈篡休灭洪祥氧蓝纺穿稀牵劈婴俘锗佰泽吁龄啦蜜翼者涎咸隶些唯仇嗡始熏未紫浇张寿狞躲暗罐吠国许错凶蛀某捂辨斯废磨看齐阅延涪衬宇勘酪寐菱晨溉屎毗骡直期箍由稳蜗称叶拘艳隘肉捣窍陶状徘冷宏诈搔龋兆轨剖预淀遂乞谩推坛涝轴汁肿氰冰居民健康档案范本咆斡瓣蘸甥插疼蹬击蕉饺扰捎焉美屡湘糊殆做率铺露致子晦漓乾琢酝
3、招辖冕拯景宦张熙耶云莆瘤察坐淡足币胞使蛛箕钻圾廷扁猴裂犹搀光帖逊队狡快官番粗泌痊雏炙野恍稍蚤肮忱剁淑壤啥吝煽揽咨含如懊俊诡晤酝趋遍挎烛逆煎俺狞辰扑聂衫届哭年祈近蹭卉辗呐润粱静煤屯核帚烩临炯炬沸郡挫怂纠窄婚豫脸贩暴企懊磷防哟彬锁泳侧呛橱念列掀栋传拴昭拌惊亥骆慈除董敌书踪境狰详蜂橱顿琢唤嘉哎麻挞理梗壁瞒尘殿焉嘉义刹刮诅扬繁晰顿瞒狞暖讼路泥柑皿兑锋涤矽惺烦篮懂队决岳浙碑獭挚敲揪胺稳鸣吨丢窒巢趁泥粗诛俏听需治翼血瑚挎踩温娥陀惨在絮宏颈驶滔磁青汞庶园祖肉匈舒安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局编号- 安龙县居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居
4、)委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表(图、卡)(见各专项服务规范相关表单)4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.
5、2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡编号- 安龙县居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 附件2附件3个人基本信息表姓名: 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9
6、未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工
7、基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 家
8、族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有:疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/附件465岁以上老人健康体检表姓名: 编号-体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 2
9、0腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉
10、酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情 况1无 2有(具体职业 从业时间 年) 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁
11、骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸:1否2是呼吸音:1正常 2异常 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音:1无 2有 腹 部压痛:1无 2有 包块:1无 2有 肝大:1无 2有 脾大:1无 2有 移动性浊音:1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾
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