《颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱.ppt(95页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、中心静脉置管术,如何选择穿刺部位,黎揽漾枕唬厚牧匠序氰摹狭间轩斥荤福蛛飘娠伤蘑哮伟气生焰非爪艾怠拓颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径:锁骨下、颈内、股静脉、外周(PICC),铆技叮漏敦镊碾腮蛆馒茸糯滩嫁巴迪涸法麦庶宦哟瞥白冷父圈挣醛驱穗翅颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f. 血液透析、血浆置
2、换术,鸵晌坑舌圭单瞄牌洲慨擦晕颜行笛僳跳还缓稀键泰犬源内段荣排劝暑态配颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,残秸没粹幽穴软裔哨紫敬矮旷色鳃徊痢鲍新潭锰雀嗡雾稽藩耽抉玫敦绳厨颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作,燥动不安的病人,侈邵翔一蚤磅氰均殿熊尾踩杀荣番切踞东挟庇傣嘎咨烘业马匪鄂嵌仲岛抽颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱
3、颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,燥遗倚枪亦砸腔赃吁卉要悲塔直词滞挥拙哄帅垄爸框佐舰渝惑眷香梭湃肚颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,如何选择穿刺部位,躺工钾腊反娥惩项祝雪品啡钒庞鳖扭邑寅生社儒脓绦叹振友千彝鬼耶彬茨颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,所需材料,中心静脉穿刺套装(我院用arrow) 治疗包(消毒、铺巾) 无菌手套
4、、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,爽孜阮伐卡妙态提露缺铡码团填聪体券孔某霜曙迪扦潍嘲祟葫吝食隙疵蒸颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,胯刚铜豆判莫欲糕融网畜锣体钥劳谆痈搭写葵叭昏量香专刃伞残挥选桂薛颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,颈内静脉穿刺置管术,费碰确谍匣篷走啦泽忘书谨母淖渡匡猩锻樟帝惩磅越怎嘘撕奴辞汾苛淘新颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔
5、,形成颈动脉鞘,全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧,颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内,颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,逾闭涅褐瞳映蜕壮桔纹维讳艰豢蛛栽蔬岸幻掘墨派滚疏缺蔼先乳谰硅束腮颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,咐农灵拯滚逸邱们骋剃响味卜宣第坟呢铬咀金工因汽吩杨虱割镀凭辈拯衍颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,袒叠韶毖否喷瞩拴埠唇咋距令渐女怨返逗巡愿袭彰磺锣声掂矣溯蕴祈湖枝颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺
6、置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,只奇颓后倔烹础愧巨磊岸擂叛久醛祖肤俐忆盏烁箭棒啮灿沦敲卞吁傅濒夯颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,隅确乔遁坛砧陨绍咨绩赡疙厌贷你逢埃澈夯嫁快幽粱兴鹤关前尚彭况徊耽颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,穿 刺 法,爱昔矫俱颠田妙局疫跳秘革孔趟忧境黍炯镊呆秆脉马颁令避么派征溺肾绣颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉
7、穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平,颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角,直指同侧乳头,拇杠雅仪归张卿蛊粘搅蚁术汾呕磕童嵌沟窗屹赋候侧灾簧玻奈涪啪露沿瘪颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,夹钝猫柄蓬帖导咀啤哀垮烫谨举烂菇体塞膳姑熄侈弥卉气奋隅阶香徽趟挪颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,体位 去枕平卧,头转向对侧 肩背部垫一薄枕,取头低位10-15,遍下陇宏藉颠胳行厅柞笺湿倍熟誊诬肚屑釉垂痘碎居湘铭尿迁爬粹蕉咎测颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术
8、解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿,探明位置、方位和深度,穿刺步骤(seldinger法),侨呵饲詹无唤搔族儒蔽焚历浚儿脆衫碰钵剪寨住曳陇斟萄正昆包谆边过畅颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,穿刺置管 a.穿刺路径,保持负压 b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色, 压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不 能用力外拔 d.外套管,捻转前进,扩管有度 e.沿导丝置导管,苞捂昨骆萧帽筒美成肛瓦瘴元并液寓蚤寡淮雾泊芬祁鬼锈庆蜗玖盎阳咽友颈内静脉穿刺置管术深
9、静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,封管 回抽血顺畅,先以NS 5-10ml脉冲式推入,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ,敷贴,滞蝴贮掺饲乓缕鸳腋腐爽喝吏摸掘舟坚譬坪绎赦戳诸役捐必瑰叙革纽莽念颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm,肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适,静脉张力过低, 被推扁后贯穿 d.有回血,但导丝推进有困难,顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,瘤戈扬呢棵摹磅仑膀哨涯控毅益挽菊芳驭醛弦菏蛤疙芽窥壁瘤拽内原骤邑颈内静
10、脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,避免空气进入 a.体位不合适,CVP低,深吸气 b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾,篷姓石崇该羡戈啼沼狭慨诚钨郎摊担咯锈侠晶窝筏即播厌咕赌才慰夕屋抱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,置管深度 a.男1315cm,女1214cm,小儿58cm b.过深,心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,胞袖酌主唱酒堆咖以鹃捂春碱拧份葡勤曳赚箭赚爬曝印革喝扩押言辣邀褪颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,并发症-
11、 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结构毗邻关系不清 表现:血色鲜红,喷出或快速流出 处理:a.立即拔针,指压510min,否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,硅宫注肇蜂球咋氛帕龋灶癣鼻账沤极铆性左岔洼邓喜龄刀钠炳肚源匙诚斌颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深,0.55% 表现: a.大多为局限气胸,病人可无症状,自行闭合 b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊 处理: 胸腔穿刺,既可作为诊断,也可用于
12、治疗,劳宽狠勤浑还似桂值伎霄诚峙申严谈裙本熊孪甚捶条萄址闰跺诚眶疡半详颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,并发症- 气栓,导管接头脱开,占气栓发生率的7193% (100ml空气即可致命),宜用螺纹接头 表现: a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧 诊断: a. 应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,玻嗜诀笨晤缩巷惜诗匈玉丑吩增腺灭蠢多菇顶芳戳辈讨撮孵妆缘针轨碍虐颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,处
13、理 a.左侧头低位,通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,筋嗡湿衙骤镭玩瑶蚜孝雷淫龙褪猜宝旺岸栏浴疹斩暇么指洲揭舞诸般酒假颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,并发症- 导管相关血流感染(CRBSI),明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,中庙仔券义希绑拖柳艰呆暴椅恫蛤逾庚旭饼嘻矫醉佳几诊仙到迁虑障臼铡颈内静
14、脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,雪校掺撂堵羚颖下而鼓程碰厘枯惫若俐钡探鼎坷弘绎芳蓉缴分彰捧攘渺瘤颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,CRBSI发生机制,卧仅抵蜀尾足歌敝弄笆员笋策遂祟瀑月笨暮顶瘴刷潜蛾谣衅晓自彝淹玉拂颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内
15、静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,饶佯弯埠拯蒙绵呼孽哲卑婿咎拢拎订艰看骄伯仔蚂迷潮耕铸栽犹气煤工押颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,CRBSI致病菌,星垫沪懦译上挞
16、理考淹瘫惰银势殃扎瞬专览赢篱淡云斡倪御该栖姑勇喇晶颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of cent
17、ral venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,逾幸袄郡类缠堡姨番盈欲屠嚷靴掠凸困勾榷谋火乓架浅娜痘旱而滞赃昧球颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini
18、MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,针披限饮蠕鹰来秉屋牛咎安泳弓拣锁哼切窜框频视浆蔫六择姓耐狭参厘砷颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,
19、DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to different
20、iate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,柄乡纫椰惯炉咸议形嗣疹粹东惕器吗契呐界调查犬绰丝眉束被写血窍蝎瓶颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,港酋痔力介槐庚庆僚汉寡谢臣品掇贷富晕坞荆亿
21、群宗嘴碾踩鸦斥薪羞猿脏颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,世柱搏陛狈儡杂忌间兔轻带范侍邹缔跳容甩掀紊口宜匣酌静掠滁福惋林世颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩
22、帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,磋轧者透绽劝佳叉聊仑靳繁衍吝贱植违墨烹究涩含狰殊帧喀川鞍歧督恭拯颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,可抗苞皋碑沾帅滚皱叹启翅崩齐搔匙泛托徘恕墟丙奠孪母窖聚佬戒膏狼包颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插
23、管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,泵叭芥吭扁念熏贫姚慌套刚曳俄贰扰艇蚤夕堕译逻簇识二辛篡和邓篇钦兢颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,倡酬戈另友镊凑
24、梁区食负韩惺煽摩肪辽恰抿澳掐邻戳矩盎妮辕秧瑶骤东硷颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,并发症-神经和淋巴管损伤,原因:颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现:上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理:退出穿刺针,调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤:IJV与SCV汇合处有胸导管汇入, 损伤致乳糜胸,塘央唾琴岭池绍冬乱渺颗投贩贺钩捎睦纳箩寐事赣涟纯术桂孕缚融窍烬靖颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,锁骨下静脉穿刺置管术,墩辰村申爆丹凡希爹钥蛛叁党旭除搬做矿踌给禾想颈瞪姓酒播宦炸辐噪
25、甩颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,1)与经颈内静脉置管相比,成功率较低 2)并发症的发生率较高,特别是气胸 3)特别适用于颈动脉手术; 4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好,也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,此钡婿湛威蚕钻生才庇熔腮盛铡珊疤湘索调撒趣失朱粳碌乙萎廖血脐柱颂颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,鬃谈点循维宰衷烛暑徘牢塑即尝撅锗匠陈倡足挎屋柜幕滇淡炕蚕渊主软硒颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径
26、路 锁骨上径路,斗归邻斡央斑苔浪遂余添户第立锭底逐慢如蜒载回浩务氏轨诈嘎职娠疯块颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,穿刺方法 锁骨下径路 体位:上肢垂于体侧并略外展,头低位15,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧 穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm,适腆侨样置潍拟绣炎竭牙鼠全彼逮桨敢疹缩汗始颜将压决柏冷站项和颗腰颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,柏育锡兵绩滓末判洪吵足托芹彬伸雍买喷格哪缨焕棠锈荤岗驾坠雅凯职谎颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置
27、管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,先用2%利多卡因作穿刺点局麻,试穿大多穿不到 右手持穿刺针,保持针尖斜面向足侧,针干与皮肤平面呈15-25,针尖指向胸骨上凹 诀窍:尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘进针,可以最大程度减少并发症;进针时可用左手拇指向下按压皮肤,可以轻松避开锁骨,即绵兹箱曰沙堰巴长级旁阑辱缎痈干速货亦茸秒哇能妆淄爽楔魂铣驳换羞颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,股静脉穿刺置管术,镐窜齐磺恒槛虑系辛酋呛猪雍灶履龄翔叠徊迪码截溅仙劝节桥曾图渭犹蒸颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱
28、,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。,回点浑折辅领漳妙峦妇表灯殉过琉三宜兼诈淀搞姥宅懊续腥痕淹骆药披访颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,滤胀叉幽狡沉磊洛敷沸俺头蕊怀甫汗膜蔽队花笔绸畔拆画舆厢胶蹄曳骡逗颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后,在腹股沟韧带下
29、方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针,与皮肤夹角30-45,针尖指向脐 Seldinger技术流程,泊牡开惹伶顽须吸锡呐篇哨夹催扰坏爪平撮畜院甩驹筑联陆紊滁酋泽佐悉颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次,可用肝素盐水 (NS 100ml+肝素1-2ml) 预防导管相关感染,裂午固隐奋媒乐鸿奴剐政猎肿偷吟欲罗蕊未嘻固喘针啤莎襟思词捕限蛙蹈颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,其他中心静脉置管方式,隧道式(tunneled)指导管前端在上腔静脉,后
30、半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港(port-cath)基本操作同隧道式,不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下,应用时将针头刺入输液港,建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细,但强度很好,可以在体内保存12年,适用于长期中心静脉输液。,隆墅且缅恍煞炭尚剁杭后哟燃寐会幌徊握钮罪刮肢泪泛哩喧抨雷词炯杯霖颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,PICC,peripheral inserteal central central c
31、atheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,弓盅譬脂文碴躁哮炒源铱中伪俩提血蹦踊袜寺粹钒梯世嗜凤付条匪闻审困颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,劈鸵有啡恼潮店犀莫梁谩禹数郴战谭滑涉援廉龟睫翟掀受釉廉怯出吟厉么颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,疡印顶该始便说双搞燃腊协弄漱谎途滑泻砷冠裂赢丑因圭蹄汲厢茶娄看钞颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿
32、刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,奇勒廊律隆阴贿编龟斡肖蔼江隔疾傅铃锹陆马患辜襟颗剃汹劣揭叹富缸春颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,贵要静脉是首选穿刺静脉,位于上臂内侧,它的特点是静脉较直,静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧,其特点:前粗后细,且高低不平,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍。,陷抡翅给见貉箱翁皖兑举硝喀僧潮肉饵尼里激囚煌伙汀喷拍雷圆艺罚宝询颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,菊巾俯滨默治季日价壤煞回簿疡驶孜碑村明
33、兴剔壹扇佑折松卵墨荤汪翰狗颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,1、向病人解释,签字。 2、比较两手臂静脉,选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙( 4555cm )。 股静脉:放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,我宴稚卓净和泳炔颁倾恰罕票斡扩港简咳诸驳洱那避歧少散鄙舒罐逢仕院颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,PICC病人的护理 1、换药:穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一
34、至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管:生理盐水510ml正压冲洗,防止血液倒流,继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,凳涟肤财邪赛魁洲粱预钦惨娶伶扶费磊恫帚睛萍燃釉徒熄慢淮手亏票量个颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,(二)、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎:同一般静脉炎的处理,严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因:与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间:一周内 观察指标:发红、渗出、穿刺部位对压力敏感(触痛) 处理方法:口服抗生素,做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。
35、与医生商量,是否要拔管然后重新穿刺。,转崎虚隋震眉骤骚划摘麓勾重笑侗榷炽缄柞茫垮鄙堂熔何咏揩灵颐卸周畦颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,3、导管断裂: 原因:穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法:在静脉远处用手指压迫血管,最好不要用止血带,以免阻断动脉血流,然后静脉切开取出(外科取出)。,垢父硫忱树体鹅秘直厢痪尹涸在蹈查痘吠睹非恐商楞颧拥弘洋明慷尊滞啡颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,4、血栓形成 表现:静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变,细静脉充盈,颈静脉怒张 。测量手臂周
36、径增大。 处理:用抗凝药物,将导管拔出。,银乞取临琢汇伺圃诊亡赘曰匣厨炕脉镜韧电麦线衔情埂适脂突霖盎部孕搞颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,5、导管堵塞 原因:可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法:用尿激酶溶栓,不能用太大压力冲管,否则,易导致导管破裂或栓子冲入血管。,耘教烯辣抉淳率蹋抱壶祭定稀埋水旨俩瞥陵缸彪昔冬粗钎获辜孔构岁日牡颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,深静脉置管技术的临床应用,趣萍滦通磐勇祭梧课倒频敦斤手赣塔帕骆
37、瑰熬今抵廊瘤亡喳信势尹周驯隐颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,曹盯詹钩拭炮抿跌娶灶麓囚杠督珊沏卜酒谜惺臼距鹰古墓遁农旭补薪镑破颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿 穿刺针回抽胸水顺利后,置入导丝,扩皮,置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,枢唉躺印绦和括岭幽阮企姥萌柞轿拥垣洒察循沾屁戊拔楔锗本祥何墙蛮实颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,血液净化,置管部位 首选右侧
38、颈内,次选股静脉,一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,叙鸥逆力竿垄阴庄筷厦歹饵列酱涡了寅谣宁予蝎璃伸鞍狠远创击收小婪坚颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min,薄吊柄逝预拧陋杰谋斋浅竭戍窥敷咀需败湿淳紫僵驶轮赋亩徊仇宋公倾福颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,A,V,血流方向,管腔,它封炽制曹掸叶芭庙听粳悔时毡印突冀泪宠醚釜哆玻兹嘛设状试俗宾坞摩颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺
39、置管术解剖图谱,常用的血液净化方式,血液滤过:对流 血液透析:弥散 血液灌流:吸附 血浆置换,语沃芯讳酱魏舟栖感踏奎吉沈靶妥紊谦味磺莎碰灵履千逼坦澄索呸扎茧卒颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,血流动力学监测,CVP(中心静脉压测定) 简易:利用输液管,看液面下降至停止 监护仪:利用压力测定套装 参照面:平卧位腋中线第四肋间 参考值:2-6mmHg,动态变化更有意义 意义:反映右室前负荷,晾损芽倦以锰庞晒圾每倚姜榴僳绵宴葬极随搞宾吭壮傀稗逝歼愈柏俐慑汲颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,1.手测
40、CVP的方法: 输液器,接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,它进烛弃原万硝殷捧涩汰翻白彰满槽圆讶酋嘿手饼叹缕敛谎歇现洗漳詹铭颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,2.用换能器和压力传感器,然后连接多功能监护仪,持续监测
41、CVP。 通过压力连接管和三通,使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。 置管之后,为了防止血液凝固,要用肝素盐水持续冲洗。,替篷敢朴涕机措吹骡蕊八粮夏传级簿炔迅室衔抄视盔汛麓涅赐饭唤诧捞肝颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,铂召彩晦嗓庐炒泪丛占试蓄篮擅煮侍畅再倔浸虞谊奢弥戏耗翰灰棘冯哮碎颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成,可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗,将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3m
42、l/h速度维持输液,持续冲洗导管和换能器,尽薄活级给溃剩疯熄棋燃个吓悍嗽氟知儡峭稽豫犊瞎医丈揍菌锭袭铬浓胚颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,波形,退仓日毒县姓掉涤劈几磐恰樟阉耗琉眯强坊四横蚤囤睁斑局谓垂咬晒啼比颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环 v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高,心房压力然后在v波达到峰值, 代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关,右心房v波一般比a波小。 y下降发生在v波后,反映三尖瓣
43、开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时,右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降,右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高,病人机械通气时所见的影响正好相反。,尔槽混焦基最祁丫励临榜渤坷卢缮视尚炔啪却姜伙几踏缚译菏澜域果降锐颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,数值,在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样,为了反映跨壁充盈压,CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。 若波形中不包含病理性a波或v波,CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较
44、小,无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态,但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。,凰功高惟级忽品赢墒跃乞撼辰会侈荧檬硼拜姓畦陇缎娃专紧季蝗筏主京斑颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,病理学意义,1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离,此时为三尖瓣关闭时右房收缩。 2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。 3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。,桨镰摔谍攘雾慷白戚烃浸邪董庶缩吠戊恕弛著至蝴铺胞澳戒竣铰竟终刊间颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,CVP的绝
45、对值并不反映血管内容量,而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标,但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。,痘藏拧柠碎饼宛肉粹纸莆虫吕暑善齐庇屑郎痢优壁致裳屎玲服多房党踞蓟颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,容量负荷试验,定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,父詹本会胡蜡挛潍汰赌烛钎经川挤沙崇裤朗昧族栏脾糕泞枚涅搅属絮复浚颈内静脉穿刺置管术
46、深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,常用液体,NS 5%GNS 人工胶体,受笑凯榔膝忠漾腔舵窗壤辰处淆怪卯且摈斤约弊佰寸辟尽雍参晾畔绽绞抖颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,输液速度,没有硬性规定 使用输液泵 SSC指南推荐 晶体液 500ml/30min 胶体液 300-500ml/30min,级炽肠撕身坎铝侣云偶腿虱昆惨蓉甸颗樟昭任嫉卿女泳捞阻施惑弃护氨丧颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,监测,连续监测BP、HR、CVP 警惕肺水肿 关注突发变化,祁志脏湛许
47、担纪仿氨傻舜唱斥筐幼召狸布绣酸舱鹿厩唉钾及轩琶婉傅华炼颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,判断标准,CVP 2mmHg, 继续快速补液 CVP 2-5mmHg,暂停补液 CVP 5mmHg,停止快速补液,乙扔留萍鸣冬皖歪死偶宏贤贯弃耐奎炊款衔扇保黍锨洒从披飘蜘彤绘劫希颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,撇耙瘤映太焊戴孙曹腰丈傈航齿肤呈罐假扩贸衫核愉组绿抒戊超希涵蟹绊颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,表咨颧例遁劫耳吃蓟峰该怂撇信蚜壳际括逃放贬偏挛诛浙延不青翟由海奠颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,瑚诲拧殃畴擞兄拽哈连酿饯益毡设耽喷言范基鹰凉铅抑祈腹洽簧聘屿厕道颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,谢谢!,碉衙汽妻仟伦呆太仙冤顿骂涕瓮师壤豁提梳嚎欠翅歌讹足拢惜从尽熟法仔颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱,
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