2009年NCCN 非小细胞肺癌NSCLC指南解读-精选文档-文档资料.ppt
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1、2009 NCCN指南在术后NSCLC辅助治疗方面的更改,近年非小细胞肺癌辅助化疗的临床随机对照研究,1. New Engl J Med 2004; 350:351-60 2. N Engl J Med 2005; 352:2589-97 3. Proc ASCO 2006; 24:365 4. Lancet Oncology 2006;7:719-27,目前取得阳性结果的有关辅助化疗随机临床试验较多采用长春瑞滨+顺铂方案,而健择+顺铂、多西他赛+顺铂用于术后辅助化疗的临床研究不多见。 虽然循证医学的证据提示这三个方案均可用于晚期NSCLC的一线治疗,但是在术后辅助化疗中的作用是否一致还缺乏强
2、有力的证据,这点在大肠癌的辅助治疗中有过先例。我们还需要更多的循证医学根据来证明这一点。,2009NCCN指南在 局部晚期NSCLC的治疗方面的更改,2009 NCCN指南在晚期NSCLC一线治疗方面的更改,Flex 西妥西单抗联合顺铂/长春瑞滨(CV)与单用CV一线治疗晚期非小细胞肺癌的随机,多中心的III期临床研究,NSCLC 湿性b/ 表达EGFR,化疗 +C-225,化疗,C-225 直到PD 或不能耐受毒性,ASCO 2008,Months,Overall survival (%),Pirker R, et al. Lancet 2009;373: 152531,FLEX: 总体生存
3、期,CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival,cetuximab联合一线化疗治疗NSCLC可能的预测指标,1Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360:1408-1417 2Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol 2008;27:663-671 3Cappuzzo F, et al. Ann Oncol 2008;19:717-723 4Hirsch FR, et al. J Clin Oncol 2008;26:3351-3357,CT, chemoth
4、erapy,35% 的ITT 治疗人群可评价 KRAS 突变情况,KRAS 突变分析,Months,Overall survival (%),KRAS wild type CT + cetuximab (n=161) CT (n=159) KRAS mutant CT + cetuximab (n=38) CT (n=37),CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival,KRAS 突变分析: OS,突变情况,治疗情况,CI, confidence interval; CT, c
5、hemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival,KRAS 突变分析: OS,KRAS 突变分析: PFS 与 RR,突变情况,治疗情况,CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival,EGFR 基因拷贝数: FISH 分析,CT, chemotherapy,25% 的ITT 人群进行FISH 分析,CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS,
6、 overall survival,Months,Overall survival (%),FISH + CT + cetuximab (n=49) CT (n=53) FISH CT + cetuximab (n=82) CT (n=95),FISH 分析 : OS,FISH 情况,治疗情况,CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival,FISH 分析 : OS,FISH 分析: PFS 与 RR,FISH 情况,治疗情况,CI, confidence interval; C
7、T, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival,临床标记物: 第一周期出现皮疹分析,Acne-like rash defined by MedDRA guidelines, grading according to NCI-CTC toxicity guidelines,定义:痤疮样皮疹,在第1-21天出现 第21天时所有患者存活 单化疗组很少见出现皮疹(11 例),第一周期出现皮疹: 化疗 + cetuximab 发生率以及严重程度,Gatzemeier et al. JTO 2008;3(Suppl. 4):S265 (Abs
8、tract 8),第一周期皮疹与生存: 化疗 + cetuximab 患者的一般情况,CT, chemotherapy; ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status,Gatzemeier et al. JTO 2008;3(Suppl. 4):S265 (Abstract 8),Months,Overall survival (%),15.0 months,8.8 months,Gatzemeier et al. JTO 2008;3(Suppl. 4):S265 (Abstract 8),HR=0.631 (9
9、5% CI: 0.5150.774) p0.001,第一周期皮疹与生存,小结,FLEX研究表明,不管何种病理类型, cetuximab联合一线化疗均可带来生存获益 目前的资料表明不管KRAS 突变或者EGFR基因拷贝数(FISH) 联合cetuximab可以带来生存获益 第一治疗周期出现的皮疹是预测生存期延长(中位生存期为15个月)的临床标记物,但疗效与皮疹严重程度无关,培美曲塞的III期随机临床研究-对于非鳞癌有优势,JMDB:力比泰/顺铂 Vs.吉西他滨/顺铂一线治疗NSCLC的研究设计,随机、III期、非劣效性设计试验 随机因素 ECOG PS 分期 脑转移史 性别 病理学类型(组织学
10、Vs. 细胞学),两组均接受叶酸、维生素B12以及地塞米松,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008 (28).,随 机 分 组,力比泰(n=862) 500 mg/m2 IV 每3周 + 顺铂75 mg/m2 第1天,吉西他滨(n=863) 1250 mg/m2 第1/8天 +顺铂75 mg/m2 第1天,主要研究终点:总生存期(HR1.176) -特定的组织学亚型分析 次要研究重点:PFS与缓解率 -报道了毒性分析的比较,无疾病进展时间,总的生存时间,腺癌与大细胞癌患者的PFS,腺癌与大细胞癌患者的OS,JMDB研究:组织学类型与结果,Scaglio
11、tti GV, et al. J Clin Oncol. 2008 (in press).,*指未明确为腺癌、鳞癌或大细胞癌的患者,JMDB研究:基线特征与总生存期,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008 (in press).,结论,该研究完成首要研究目的,顺铂/力比泰不劣于健择/顺铂(HR=0.94) 2组方案的次要研究目的结果类似 亚组分析提示: 腺癌与大细胞癌组中,接受顺铂/力比泰治疗的患者生存情况较优(P=0.03) 鳞癌组中,接受顺铂/健择治疗的患者生存情况较优(P=0.05),维持治疗:NSCLC新的治疗模式,维持治疗的理想特征,尝试一:
12、继续一线两药化疗药物直到4-6个周期,Socinski MA, et al. J Clin Oncol 2002;20:13351343. Park JO, et al. J Clin Oncol 2007;25:52335239.,3-4周期后延长化疗将导致毒性累积, 但没有确切的疗效(生存)优势,尝试二: 一线两药化疗药物中某一化疗药物维持治疗,T. E. Stinchcombe, and Mark A. Socinski, JTO 2009,显著延长PFS但OS的延长没有统计学意义 增加了不良反应并影响了生活质量,尝试三:二线治疗的化疗药物提前应用,多西他赛显著延长PFS但OS的延长达边
13、缘统计学意义,而培美曲赛仅对非鳞癌有意义,T. E. Stinchcombe, and Mark A. Socinski, JTO 2009,IIIB/IV期 NSCLC ECOG PS 0-1 既往4周期健择, 泰索帝, 活泰素 + 顺铂或卡铂, 缓解率为 CR, PR, 或SD 随机分层因素: 性别 PS 分期 最佳缓解 不含铂药物 脑转移,*两组均给予B12, 叶酸, 地塞米松,双盲, 安慰剂对照, 多中心, III期临床研究,首要研究终点= PFS,2:1 随机,力比泰联合BSC对照安慰剂联合BSC维持治疗的III期临床研究,无疾病进展生存期(PFS),Progression-free
14、 Probability,Time (months),HR=0.60 (95% CI: 0.490.73) P 0.00001,总生存期(意向性治疗人群),不同组织学类型的生存期,非鳞癌 (n=481),鳞癌 (n=182),HR=0.70 (95% CI: 0.56-0.88) P =0.002,HR=1.07 (95% CI: 0.490.73) P =0.678,Survival Probability,Time (months),Time (months),不同组织学类型的PFS,非鳞癌,鳞癌,Time (months),Time (months),Progression-free P
15、robability,HR=0.47 (95% CI: 0.37-0.6) P 0.00001,HR=1.03 (95% CI: 0.77-1.5) P =0.896,这是第一项随机,双盲,安慰剂对照的III期临床研究提示培美曲塞维持治疗可以为晚期NSCLC患者带来生存获益 晚期非鳞型NSCLC患者接受培美曲塞疗效较好 培美曲塞作为维持治疗耐受性较好,累积毒性不大,小结,F. Cappuzzo. et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009 (suppl; abstr 8001),*含铂方案可以为以下任何之一: 紫杉醇,吉西他宾,多西他赛+顺铂或卡铂; 长春瑞宾+顺铂,主要终
16、点: PFS in all patients PFS in EGFR IHC+,SATURN: 不可手术的 NSCLC患者中序贯使用Tarceva的III 期临床研究,主要终点PFS*: 所有患者 (ITT),PFS probability,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96,Time (weeks),HR=0.71 (0.620.82) Log-rank p0.0001,*PFS从随机化开始接受维持治疗计算;每6周评估一次,F. Cappuzzo. et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009
17、 (suppl; abstr 8001),PFS与随访时间 (ITT),F. Cappuzzo. et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009 (suppl; abstr 8001),联合主要终点PFS*: IHC+患者,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96,Time (weeks),HR=0.69 (0.580.82) Log-rank p0.0001,*PFS从随机化开始接受维持治疗计算;每6周评估一次,F. Cappuzzo. et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009
18、(suppl; abstr 8001),PFS probability,PFS和EGFR状态的关系,PFS probability,Log-rank p0.0001,HR=0.10 (0.040.25),1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,Time (weeks),Log-rank p=0.0185,HR=0.78 (0.630.96),1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,Time (weeks),0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96,0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96,EGFR mutation+,EG
19、FR wild-type,Interaction p0.001,W. Brugger . et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009 (suppl; abstr 8020),OS: 所有患者(ITT),0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Time (months),OS probability,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,Erlotinib (n=438) Placebo (n=451),11.0,12.0,HR=0.81 (0.700.95) Log-rank p=0.0088,F. Cappuzzo. et al, J
20、Clin Oncol 27:7s, 2009 (suppl; abstr 8001),SATURN:结论,特罗凯维持治疗比较安慰剂组:所有患者群都显示临床获益,无论组织学类型,种族或吸烟状态 达到了主要终点和联合主要终点,降低了29%疾病进展风险(P0.0001) 提高肿瘤缓解率和疾病控制率 (12% vs.5%;60.6% vs 50.8%) 所有患者群都显示临床获益,无论组织学类型,种族或吸烟状态 疾病控制持续12周以上的患者明显增加(40.8% vs 27.4%) 无预期以外的毒副反应,F. Cappuzzo. et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009 (suppl
21、; abstr 8001),TRIBUTE研究中K-ras突变情况,接受化疗+厄罗替尼组的患者中出现K-ras突变的患者PFS与生存期最差 K-ras突变可能是影响化疗联合靶向治疗疗效的一个不利因素,David A.et al. J Clin Oncol 23:5900-5909.,初治的IIIB/IV NSCLC患者 腺癌 无吸烟者 少量吸烟者 PS 02 ,18岁,IPASS (Iressa Pan-Asian Study),随 机 化,- 无吸烟者: 100/年支,- 少量吸烟者: 10 包/年 并且戒烟15年以上,由AstraZeneca资助的亚洲合作研究,入组病例目标 N=1212
22、(日本:200, 中国:300, 其他:712),主要终点; PFS,非劣效性 优越性,无进展生存期(PFS),609 453 (74.4%),608 497 (81.7%),N Events,HR (95% CI) = 0.74 (0.65, 0.85) p0.0001,Gefitinib,Gefitinib demonstrated superiority relative to carboplatin/paclitaxel in terms of PFS,Primary Cox analysis with covariates; HR 1 implies a lower risk of
23、progression on gefitinib; ITT population PFS, progression-free survival; ITT, intent-to-treat; HR, hazard ratio; CI, confidence interval; C/P, carboplatin/paclitaxel,Carboplatin / paclitaxel,C/P,Gefitinib,Median PFS (months) 4 months progression-free 6 months progression-free 12 months progression-f
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