2018年08.09.10特殊人群用药老年人临床药1-文档资料.ppt
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1、1,第一节 小儿临床用药,2,一、用药特点,脏器功能发育不全,酶系统发育尚未成熟,药物代谢和排泄速度慢。 随出生体重、生后日龄的改变,药物代谢和排泄速度变化很大。 病儿之间用药个体差异大。 在病理状况下,各功能均减弱。,3,二、药动学特点,1. 吸收 (absorption) 脂溶性药物口服吸收差。 皮肤吸收好,但易致过敏或皮炎。 肌注效果差。 病重常采用静脉或皮下注射,防止渗出和高渗血症。,4,2. 分布 (distribution) (1) 白蛋白合成减少,游离型药物增加。 禁用高血浆蛋白结合率的药物 内源性配体(如胆红素)竞争结合增强 (2) 体液量大,脂肪含量低,致水溶性药物分布 广泛
2、,血浓低,而脂溶性药物血浓高。 (3) 血脑屏障发育不全,中枢药作用增强。,5,3. 代谢 (metabolism) (1) 相酶在出生1周后达成年人水平,相酶发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。 (2) 新生儿肝比重大(4%),对新生儿药物代谢 有利。 (3) 游离型药物增加,药物代谢代偿性加快。,6,4. 排泄 (elimination) (1) 肾小球数量少(30%),药物排泄减慢。 (2) 酸碱与水盐代谢调节能力差,易出现平衡失调。,7,三、药效学特点,1. 中枢神经系统 发育较迟,中枢脂肪量大,BBB发育不完善,对中枢药敏感。 2. 水盐代谢 易失水,对泻药、利尿药耐受性差。 钙盐代谢
3、旺盛,慎用影响骨、牙生长药物。,8,(3) 内分泌系统 扰乱内分泌药物,影响小儿身体和智力发育 (4) 遗传性疾病 多发生于小儿首次用药 (5) 免疫反应 新生儿过敏反应少、低 幼儿、儿童过敏反应多而重,9,四、影响小儿用药的因素,1. 母亲用药 与新生儿 撤药综合症:镇痛药和镇静催眠药 乳母用药:锂、氯霉素、丙硫氧嘧啶 孕期治疗给药:激素、苯巴比妥、地高辛 2. 新生儿黄疸与用药 G-6-PD缺乏:如磺胺类、Vit K、呋喃类 抑制葡萄糖醛酸转移酶:如新生霉素 竞争与白蛋白结合:如磺胺类、水杨酸盐,10,3. 红细胞膜功能不全 胎儿血红蛋白含量高,易氧化,如非那西丁。 4. 药物代谢功能不完
4、善 主要指 II 相结合功能,如氯霉素。 5. 凝血功能障碍 凝血功能不健全,多种药物可诱发出血。 6. 用药顺应性 小儿不合作。,11,五、小儿合理用药,1. 给药剂量计算方法 (1) 按体重 (g/kg)给药 体重计算方法: 6 m 月龄0.6 + 3 (kg) 6 m 月龄 0.5 + 3 (kg) 1 y 年龄 2 + 8 (kg) 以成人剂量推算小儿剂量,对年幼儿偏小,对年长儿偏高。,12,(2) 据体表面积 科学性强 小儿剂量 = (成人剂量小儿体表面积)/成人体表面积 体表面积(m2) = 0.035 体重 + 0.1 ( 30 kg) 每增加5 kg,增加 0.1 m2 ( 3
5、0 kg) 不适于新生儿和小婴儿。,13,(3) 据成人剂量折算 常用,14,总之,初次用药慎重,从小量开始,注意观察,(4) 据药动学参数 较合理,应用受限 原理:根据血药浓度监测计算出各药的各种药动学参数,如生物利用度、分布容积、半衰期等。,15,2. 给药途径与方法 胃肠道 常用 水剂、乳剂、粉末 严重时鼻饲胃管或肛门给药 胃肠道外 皮下、肌注,16,3. 必要时实行治疗药物监测(TDM) 应用指征 安全范围小 毒性大 个体差异大 中毒表现隐蔽,17,已开展的药物 中枢药(抗癫痫药、抗精神病药) 心血管药(抗心律失常药、强心苷) 抗生素(氨基苷、氯霉素) 解热镇痛药(对乙酰基氨酚、阿司匹
6、林) 抗恶性肿瘤药,18,第二节 孕妇临床用药,妊娠期妇女、分娩期妇女、哺乳期妇女,19,一、妊娠期母体药动学特征,1. 吸收: 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢,20,2. 分布: 血浆总药浓降低,结合型减少,游离型增加 体液量、血容量增加 白蛋白减少 配体增加,21,3. 代谢: 肝药酶活性变化大 我们的研究结果: CYP1A1 CYP 3A4 GST CYP 2E1 UDPGT,22,4. 排泄: 早期心博量肾血流量排泄 晚期肾动脉受压肾血流量排泄,23,二、妊娠期胎儿药动学特点,1. 吸收 羊水肠道循环 2. 分布 胎肝、脑、心脏中游离浓度高,避 免母体快速静脉给
7、药 肝、脑体积大,脂性大,且2040%药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉,24,3. 代谢 部位 胎肝、肾上腺等 活性 比成人低 可致某些药物浓度高于母体,代谢产物活性或毒性 增加。,4. 排泄 肾小球滤过率低,排泄慢 水溶性代谢产物在体内蓄积(如沙利度胺事件),25,三、 胎盘的作用,1. 药物转运功能 部位:血管合体膜 方式:简单扩散、主动转运、胞饮、滤过 影响因素: 胎盘 膜厚度、膜表面积、胎盘血流量 药物 脂溶性、分子量、蛋白结合力,26,2. 药物代谢功能 存在多种亚型药物代谢酶,能代谢内源物(如甾体类激素)和外源物(环境毒物、药物)等。 地塞米松不经胎盘代谢,用于治疗胎儿疾病;泼
8、尼松经胎盘代谢活性降低,用于治疗孕妇疾病。,27,四、妊娠期合理用药,1. 不同妊娠时期用药特点 1月内可致流产 13月内影响器官和系统发育,造成畸形 3月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常,28,29,药物对胎儿危害的分类标准,A: 动物实验和临床观察未见对胎儿有危害,最安全; B: 动物实验显示对胎仔有危害,但临床研究未能证实; C: 仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用,但在人类 缺乏研究资料证实; D: 临床有一定资料表明对胎儿有危害,但疗效肯定,又无替 代药; X: 证实对胎儿有危害,禁用。,30,31,2. 用药原则 尽量少用,单用 避免用新药 必要时终止妊娠,32,3. 妊
9、娠期常用药物 抗感染药 细菌感染 PG 真菌感染 克霉唑、制霉菌素 寄生虫感染 甲硝唑(?)、氯喹 强心、抗心律失常、抗高血压药大多安全,33,抗惊厥药 MgSO4 平喘药 2受体激动药、氨茶碱 降血糖药 胰岛素 肾上腺皮质激素 泼尼松 性激素类药 保胎用黄体酮(少量、短时),34,五、分娩期合理用药,(1) 镇痛药 哌替啶 (2) 麻醉药 采用局麻或硬膜外麻 (3) 引产和促分娩药 缩宫素 (4) 治疗早产药 直接抑制子宫收缩 MgSO4、沙丁胺醇 PG合成酶抑制剂 地诺前列酮,35,(5) 防治子痫抽搐药 MgSO4 作用机制 肌松作用:与Ca2+拮抗,阻断N-M接头 扩管作用:促进血管内
10、皮PGI2合成,扩管降压 中枢抑制:降低依赖Mg2+ATP酶,减轻脑水肿 毒性反应与抢救 毒性反应 抑制心脏、呼吸、膝反射消失 观察指标 膝反射、呼吸、尿量 抢救措施 葡萄糖酸钙、吸O2、人工呼吸等,36,五、哺乳期合理用药,药物经母乳进入新生儿的量取决于: 药物分布到母乳中的数量(一般12%) 与分子量、解离度、脂溶性、弱碱性有关 新生儿从母乳中摄入的药量 新生儿特点: 白蛋白少,代谢活性低,排泄能力弱,37,老年人临床用药,南阳医专药理教研室 李玲,39,八十不希奇 九十多来西 百岁笑咪咪 七十还是小弟弟 六十睡在摇篮里,经济社会迅速发展,人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善,特别是人
11、口生育水平的迅速下降,人口老龄化进程加快。,第一节 概述,40,老年临床药理学 是针对老年人机体特点,研究其药动学、药效学和药物不良反应的学科。为了提高药物对老年患者的疗效并减少药物的不良反应,41,序言 1. 寿命延长 中国(北京)猿人, 平均寿命15岁 青铜时代的希腊人平均寿命18岁 公元前二千年罗马人平均寿命20岁 英国人:中世纪的平均寿命33岁 19381954年 41岁 1980年 男68岁 ,女74岁 中国人:解放前,平均寿命35岁 1982年,男67岁 ,女71岁,42,2. 老年型社会(据联合国估计 1995) 60 岁以上人口占总人口比例大于10(或65岁以上人口超过总人口7
12、%)的国家为“老年型国家”。 1950年全世界的老年人约 2亿, 1975年增加至 3.5亿, 预计到2000年达 5.9亿。,43,国务院国家统计局新闻办宣布第五次人口普查结果(截止2000年底): 我国总人口12.95亿,60岁以上老龄人口现已增至1.3亿(占全球老年人口总量的20%) 60岁 10.04%;65岁 6.96%; 80岁 1100万,并以年均5%的速度递增 老人在人口的比例不断增大,与第四次普查(1990年)比: 0-14岁 下降4.8%; 65岁 上升1.39% 预计到2050年老龄人口将达到4.39亿,约占总人口,44,3. 患病率高 老年人常患有一种或几种慢性疾病,其
13、患病率、就诊率、住院率及平均用药数均较高。 加拿大报道,老年人平均每天使用 6.6个处方药,远远超过其他年龄组。 我国老年病人平均患病4.3个 心脑血管病为主(占住院病因的49) 其次呼吸(17)和消化系统(13)疾病,45,国内某医院对1160名住院病人调查表明: 总ADR为16.2%,60岁占85%以上,为中青年的25倍 因发生严重ADR而住院的病人为2.9%,其平均年龄为60岁。,46, 据美国42个老年病医疗单位统计: 1998例中ADR 15.3%,其中利尿药ADR最高(37.4%),其次为解热镇痛药,中枢抑制药,强心甙等。 老年人如何合理用药是临床医务工作者感到困难的常见问题。,4
14、7,一、老年人生理生化 功能的改变,衰老最恰当的定义应当是各个细胞和器官功能不可逆地、全面地、逐渐地丧失。,48,图 生理机能随年龄增长减退程度 1.基础代谢 2.劳动力 3.心搏出量 4.肺活量 5.最大肺活量 6.神经传导速度 7.含有水分量 8.肾过滤率 9.肾血流量,49,老年人的形态与功能的表现,50,一、神经系统 脑的血液循环在30岁以后逐渐减慢,脑血管阻力增加,脑血流减少,功能减退,表现为运动的敏捷性差,适应能力低,易出现意外事故等。,51,二、心血管系统 心脏:心脏的生理功能减退,心输出量 65岁较25岁平均减少30%40%。 血管:血管弹性减弱,外周阻力增大,血流速度减慢,脏
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