2018年B细胞淋巴瘤规范化诊断和治疗-文档资料.ppt
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1、病理诊断,初次诊断推荐切除或部分切取活检 有足够的组织满足病理诊断的需要 初次诊断不宜单纯依靠细针穿刺(FNA),但是 对确定是否复发可以 有助于鉴别淋巴结转移癌 便于提供新鲜组织进行流式细胞学和FISH检测 推荐进行多点粗针活检,NCCN Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006.,淋巴瘤染色体及基因变化,FL t(14,18) bcl-2/IgH MCL t(11,14) cyclin-D1 ALCL t(2,5) ALK,2008年WHO分类修订-DLBCL,弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL),非特指性 富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤 原发
2、性中枢神经系统(CNS)DLBCL 原发性皮肤DLBCL(“腿型”) 老年人EBV阳性DLBCL DLBCL伴慢性炎症 淋巴瘤样肉芽肿病 原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤,灰区淋巴瘤,B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点 B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点,介于Burkitt和DLBCL之间 不能分类的B细胞淋巴瘤,部分老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL 是暂时的类型不是独立
3、的疾病 形态学处于二者之间的中间状态 Ki-6795%, CD10+,Bcl-6+,Bcl-2- Myc易位 中大细胞混合存在,核增殖指数很高 WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤” 不应轻易做出这种诊断,多归为DLBCL,介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤,指纵隔大B和结节硬化型HL 二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤 具有相似的免疫表型和遗传学特征 B细胞表面抗原丢失 细胞因子JAK-STAT通路活化 表达CD30和TRAF1 NFB活化 Tyrosin通路异常活化 这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤”,2008WHO分类,根据基因表达谱进行分子水平分型 G
4、CB/non-GCB 免疫组化分型 CD10、bcl-6、MUM-1,DLBCL的基因分型,Rosenwald A, et al. N Engl J Med. 2002,GCB型,ABC型,OS比较,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,aaIPI2 aaIPI2,60 岁 60 岁,M o n t h s,CHOEP,CHOP,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0,0,(n=362),etoposide (n=362) no etoposide (n=348),% event-free,CHOEP-21,CHOP-
5、21,p = 0.004,Pfreundschuh et al. Blood 2004,DSHNHL NHL-B-1研究:年轻低危DLBCL CHOP vs. CHOEP 无事件生存 (EFS)比较,显示CHOEP方案优于CHOP,(n=362),(n=348),初治 DLBCL 18-60 岁 aaIPI 0,1 II-IV期 I期合并大包块,6 x 类CHOP(CHEMO) + 30-40 Gy (Bulk, E),6 x 类CHOP (CHEMO) + 美罗华 + 30-40 Gy (Bulk, E),随机,类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :试验设计,Pfreu
6、ndschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,2.是否CHOEP比CHOP的优越性加了 美罗华后还继续存在?,希望证实,1.是否化疗加了美罗华优于化疗?,p=0.0001,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,R-CHEMO,CHEMO,20,40,93%,84%,生存率,(%),Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年总生存,类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :长期生存,淋巴瘤相关
7、死亡: CHEMO: 57 R-CHEMO: 19,p 0.0001,79%,59%,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,20,40,无事件生存率,(%),R-CHEMO,CHEMO,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,3年无事件生存,类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :长期生存,(n=413),(n=410),证实-1,1. CHOP样化疗(CHOP 或 CHOEP)加了美罗华后是否疗效更好? 3年EFS : R-CMEM
8、O:CHEMO=79% vs 59% 3年OS:R-CMEMO:CHEMO=93% vs 84%,2.是否CHOEP比CHOP的优越性加了 美罗华后还继续存在?,希望证实,1.是否化疗加了美罗华优于化疗?,无失败生存TTF的亚组比较,CHOP vs. CHOEP,R-CHOP vs. R-CHOEP,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,0.0,55.3%,65.1%,p = 0.04,月,概率,月,概率,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4
9、,.3,.2,.1,0.0,R-CHOEP (n=181),80.4%,R-CHOP (n=197),82.9%,CHOP (n=187),CHOEP (n=180),p = 0.67,M Pfreundschuh, et al. ASCO, Abstract 6529,0,10,20,30,40,50,60,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,54%,62%,Probability,Months,CHOP (n=197),CHOEP (n=180),p = 0.031,0,10,20,30,40,50,60,0.0,0.1,0.2,0.3,
10、0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,81%,79%,Probability,Months,R-CHOP (n=199),R-CHOEP (n=181),p = 0.520,R-CHOP vs. R-CHOEP,CHOP vs. CHOEP,Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2006,无事件生存,证实-2,2. 是否CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后还继续存在?,CHOEP比CHOP的优越性仍然显示 2年TTF CHOEP:CHOP=65.1% vs 55.3% 在加入美罗华后这种差异不再显著 2年TTF R-CHOEP:R-CH
11、OP=82.9% vs 80.4%,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :不良反应,Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91,类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :小结,美罗华CHOP治疗初治年轻低危DLBCL 显示生存益处: 不增加化疗毒性 6疗程美罗华CHOP成为标准方案,DSHNHL 09/2000,风险调整的策略,年轻高危,IPI=0 无包块,老年,包块病变 and /or IPI=1,
12、MInT后,年轻高危,老年,OS 100% EFS 95%,年轻低危,C H O P,C H O P,C H O P,C H O P,C H O P,C H O P,R,R,R,R,R,R,C H O P,R,C H O P,C H O P,R,R,R,R,预后非常好的亚组aaIPI=0, 无大包块 FLYER (6-6/6-4) 研究设计,C H O P,R,R,Stage I/II aaIPI=0 无包块 18-60岁,d 1,d 64,d 106,方案: 6RCHOP21 VS 6R4CHOP14,DSHNHL 09/2000,目前风险调整的策略,年轻高危,老年,年轻低危,MInT后,C
13、 H O P 21,C H O P 21,C H O P 21,C H O P 21,C H O P 21,C H O P 21,R,R,R,R,R,R,C H O P 14,R,R,R,R,随机化,C H O P 14,C H O P 14,C H O P 14,C H O P 14,C H O P 14,R,R,d 1,d 105,d 1,d 75,+ / - 放疗 Bulk / E,UNFOLDER (21/14) 研究设计,+ / - 放疗 Bulk / E,IPI=1和/或“大包块”的治疗,6RCHOP21 VS 6RCHOP14,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,aaIPI2 aaIP
14、I2,60 岁 60 岁,CHOEP-14+R 或 HDT (MegaCHOEP)+R 侵袭性B细胞淋巴瘤,德国高度恶性淋巴瘤研究组MegaCHOEP方案研究:,初治侵袭性淋巴瘤 1860岁 aaIPI:23,CHOEP-14 8 + 6R,R,MegaCHOEP-21 4 +6R,CHOEP-14,MegaCHOEP-21 4,随访,Schmitz et al. Blood 2009 114: Abstract 404.,研究结果:,已入组 346例; 216例可分析 .中位年龄 72 岁. 中位观察29月.,p = 0.211,p = 0.05,p = 0.142,p = 0.119,Sc
15、hmitz et al. Blood 2009 114: Abstract 404.,研究结论,8 x CHOEP -14 + 6 x R 治疗初治年轻高危侵袭性B-NHL效果很好. 3年 EFS 和 OS 是至今报告中最好的。 MegaCHOEP + 6 x R 不优于传统方案 EFS 显著更差. 毒性较大 R联合传统化疗一线治疗高危侵袭性B-NHL即可,不需用HDT / ASC。 Because of higher toxicity and inferior survival the MegaCHOEP arm was discontinued. HDT / ASCT has no rol
16、e to play as part of first-line therapy for patients with high-risk aggressive B cell lymphoma if rituximab is combined with aggressive conventional chemotherapy.,弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗,aaIPI2 aaIPI2,60 岁 60 岁,美罗华 375mg/m2 i.v. day 1 环磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1 长春新碱 1 .4mg/m2 i.v. day 1 阿霉素 50mg/m2 i.v. day 1
17、强的松 40mg/m2 p.o. days 15,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,欧洲成年淋巴瘤研究组-GELA发起了LNH98-5研究, 用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者的有效与安全性,CHOP美罗华治疗初治老年DLBCL (LNH98-5研究) :试验设计,GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOP治疗 10年EFS继续获得改善,R-CHOP 与CHOP相比,10年EFS提高了79%,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poste
18、r.,76%,60%,53%,35%,47%,29%,42%,25%,GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOP治疗 10年OS继续获得改善,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster.,R-CHOP 与CHOP相比,10年OS提高了55%,83%,68%,62%,51%,58%,45%,53%,35%,GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOP治疗 获得CR的患者10年DFS,Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster.,R-CHOP 与CHOP相比,获得CR的患者10年DFS提高了49%,CHOP美罗华治疗初治老年DLBCL(
19、LNH98-5研究) :评估 (10年随访),Coiffier B, et al. J Clin Oncol. 2007;25:18S (8009),1222位 61-80岁的老年 DLBCL患者,6 x CHOP-14 + 36 Gy (大包块, 结外),8 x CHOP-14 + 36 Gy (大包块, 结外),6 x CHOP-14 + 36 Gy (大包块, 结外) + 8 x 美罗华,8 x CHOP-14 + 36 Gy (大包块, 结外) + 8 x 美罗华,DSHNHL 09-19-00,RICOVER 60研究(DSHNHL1999-1) 研究设计,美罗华给药时间: 1,15
20、,29,43,57,71,85,99,Pfreundschuh M, et al. Blood 2006;Abstract205,RICOVER 60研究(DSHNHL1999-1) 缓解率,无进展生存,Pfreundschuh et al., Lancet Oncol. 2008 Feb;9(2)105-16,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,1: 6 x CHOP 14,(n=307),2: 8 x CHOP 14,(n=305),3: 8 x R- 6 x CHOP 14,(n=306),4
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