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1、本文肝移植,=同种异体肝移植 的简写,本文内容顺序,1.始动 2.发展 第一次高潮 第二次高潮 3.我国特点 4.成效,我国肝移植始动(1),1958年 大跃进时代影响 本人专业:肝外科 突发意向 施行狗同种异体肝移植,狗肝,另一狗右下腹 手术成功 立向党委书记报功 但 狗未清醒 存活10h =实验性探索,始动(2),1964年 首次公开撰写介绍 美Starzl 狗同种肝移植 3例临床肝移植 -夏穗生:肝外科进展 国外医学动态10期,始动(3),1973年起 同济腹部外科研究室 组长夏穗生 副组长杨冠群 狗 同种原位肝移植130次 受体狗 清醒 进食 奔跑 生活正常 最长存活 65 h 无有效
2、免疫抑制药物 手术方式可供临床参考,始动(4),1977年 上海瑞金医院 开始狗同种原位肝移植 相互访问 上海 武汉,始动(5),1977年 上海瑞金医院 武汉同济医院 施行临床原位肝移植各1例 第一次全国肝移植高潮,发展 第一次全国肝移植高潮(1),19771983年 大陆18单位共57例 存活率 3月8%(16/57) 半年1.05%(6/57) 最长1例 同济医院 存活 264天 死于 癌复发,第一次高潮 效果差原因, 经验少 分散 最多同济 13例 施行5例以上仅6单位 适应证:肝癌 恶性高 易复发转移,第一次高潮 效果差原因, 手术时机太晚 1例术后9天 肺转移 无有效免疫抑制剂 只
3、应用激素 严重感染(败血症),全国大陆肝移植,1984年起 停顿,20世纪90年代肝移植情况,欧美 常规手术 日本 台湾 香港(尚未回归)效果满意 我国大陆压力大 再次启动 第二次高潮(代表2004年),第二次高潮(2) 2004年, 施行单位逐年增加达26个 例数逐年增加 1991年 2例 1993年 5例 1994年 7例 1995年 9例 1996年 13例 1997年 16例 1998年 27例 1999年 118例 2004年 234例,2004年,施行100例以上单位共7个 天津市第一中心医院 507例 中山大学附三院 259例 上海市第一人民医院 144例 上海长征医院 142例
4、 上海市中山医院 134例 浙江大学附一院 131例 重庆市西南医院 100例, 适应证变化,肝良性疾病终末期为主 终末期肝硬化 布-加综合症 Wilson病 先天性胆道闭锁 肝癌下降为第二位, 出现新的肝移植术式,背驮式 劈裂式 部分肝移植 肝肾联合移植 再次肝移植 活体肝移植,活体肝移植, 妻子左半肝移植 治疗丈夫肝癌 南京医大附一院 国内首例 亲父肝左外叶移植 治疗10岁女儿 先天性弥漫性肝内胆管扩张症 并发肝硬化 西安西京医院,开始应用UW长效保存液,保存供肝, 采用三联免疫抑制剂,防治急排 环孢素A 硫唑嘌呤 激素 + + 或 普乐可复 骁悉 (强的松), 防治乙肝复发,免疫球蛋白H
5、BIg +拉米呋啶,我国肝移植特点(1),乙肝 主要适应证 欧美丙肝为主 浙大一院 428例 乙肝 49.3% 211例 丙肝 0.7% 3例 美Lake (2005年) 19952001年 丙肝 3483例 乙肝 778例 英DGrady(2006年) 19992004年 成人肝移植 丙肝比乙肝多一倍,特点(2),国外仅限于早期肝癌并发肝硬化 Milan标准 单个癌块直径5cm 癌灶不超过3个 每个直径3cm Mazzaferro(1996),UCSF标准,单个癌块直径6.5cm 癌块少于3个 每个直径4.5cm 匹兹堡标准 增加2点 无血管侵犯 无远处转移,我国肝癌,早期施行肝切除 手术小
6、 简单 风险小 安全 费用少,肝癌进展期,应作 肝移植 不能根治 但有良好姑息性疗效,半年生活质量好,安定 乐观 心理状态较 直肠癌病人根治术后 带人工肛门为好,肝移植治疗晚期肝癌1例,被国内外科专家回绝手术 主动要求我做肝移植 多活几天 能与在美子女回家团聚 术后 他们床边亲切密谈 2月后突发心脏病死亡 家属不责怪反而感谢我 永世不忘,我国肝移植特点(3),适应证 肝癌 扩大Milan标准 扩大UCSF标准 制定符合国情的我国标准,我国肝癌肝移植,杭州标准 癌块直径小于8cm AFP400ng/ml 组织学分级,高中分化 门脉主干,分支,无癌栓,杭州标准, 癌块直径大于8cm 则AFP必须4
7、00ng/ml 组织学分级高中分化 可考虑作肝移植,上海标准(上海复旦标准),单发肝癌癌直径9cm 多发性:肝癌癌块3个 最大癌块直径5cm 全部癌块直径总和9cm 无大血管、淋巴结转移,肝移植治疗肝癌,目的 首先:根治 其次:根治达不到, 较好姑息性时间 陈规划、夏穗生分别提出,我国肝移植特点(4),供肝来源开拓 1.采用高龄死亡者供肝 传统标准5560岁 可扩大到 67岁 条件 受者病尚未垂危 可在家等候 供肝冷缺血少于12小时 应用普乐可复,开拓供肝,2.选用轻度小囊泡脂肪肝 (肝活检穿刺) 3.采用ABO血型不配的亲属活体供肝 4.用心跳停止供体,立即取肝 5.利用仅一项肝功能缺乏病肝
8、 作为过渡,延长等健康供肝,开拓供肝,6.活体供肝 首先保证供者安全 大小:左外叶 左外叶+部分段 全左叶 右半肝(肝中静脉),6.活体供肝,儿童 切取段或段,7.活体供肝, 采用-左叶段 移植受者左侧髂窝 作抢救用,我国肝移植技术特点(1),经典式原位肝移植 受者在无肝期内 弃用静脉转流,静脉转流 本单位从未用过,在无肝期内,须 加快输液、输血速度 适当用升压药物,血压不低于80/50mmHg 阻断门脉时间不超过1小时 血流开放时,从下腔静脉放血150200ml(放出大量酸性代谢物、高钾、不损伤门脉侧支循环),我国肝移植技术特点(2),胆道重建后 不使用T管 T管缺点:促进胆泥、胆石形成 上
9、升性感染 拔除时易胆漏、发生 腹膜炎、胆管狭窄 本单位现已不用,桥式背驮式肝移植 供肝肝下腔静脉 与受者右心房吻合,背驮式术式改进 (叶启发在本院时),原位悬吊式肝移植,供肝下腔静脉 与受者右心房吻合,围手术期处理要点, 供受者血型应相同 至少按输血条件相容 PRA群体反应5% 不超过20% 应用Terasaki制定 的可接受的借配,围手术期处理要点, 预防乙肝复发 应用拉米呋啶 或联用HBIg,免疫抑制方案,依据国际标准三联方案 首位:环孢素A(新山地明或赛斯平) 或普乐可复 次位:硫唑嘌呤或骁悉(MMF) 末位:皮质激素(强的松),免疫抑制方案,无统一方案 本单位应用 始动方案 普乐可复、骁悉、强的松 冲击方案 如发生急排 采用大剂量激素:甲基强的松龙 5001000mg 静滴35天 抢救方案 已发生急排 改用OKT3或ALG 23周,成效 我国肝移植 2008年4月 全国肝移植会,国内施行最多单位 天津市第一中心医院(沈中阳) 尸体肝移植:连续3年超过500例 2004年 507例 2005年 647例 2006年 654例 到2008年共3200余例 活体肝移植:178例,肝移植年会,最小年龄 3个半月婴儿肝移植 最大年龄(亚洲)75岁,扩大右半肝活体移植 中山大学附一院,谢 谢!,
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