2018年icu镇静镇痛的合理实施与思考x-文档资料.ppt
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1、内容提要,重症患者的镇痛镇静现状 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静合理实施,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南: 镇静是ICU治疗最基本的环节 中国指南: 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国实用外科杂志,2006;26:893.,镇静镇痛指南推荐,现实怎样?,Wallace, 1988,患者的记忆.,SUPPORT研究 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) 将近50%的患者诉有疼痛 其中15%患者诉至少一半时间存在中度
2、和严重的疼痛 将近15%的患者并不能满意疼痛控制.,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,患者百分数,造成镇痛镇静的原因,镇痛镇静需要吗? 镇痛镇静有风险!,手术需要麻醉吗?,答案是肯定的! 麻醉已经不仅仅为手术服务了!,ICU患者处于强烈应激状态下,自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛 环境因素:患者被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等) ,睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等 隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床
3、对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,对死亡的恐惧,对家人的思念与担心等,-10-,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧,-11-,对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者 约50%,在ICU 期间,存在焦虑与 躁动的患者 达70%以上,离开ICU后,在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能地减轻患者的 痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦, 并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,
4、仅供内部使用,ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别,ICU镇静 麻醉 目的:清除或减轻不适感 时间:时间长,镇痛镇静药物的累积剂量大,药代/药效动力学不稳定,需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等 程度:浅,尽可能保留反射 用药:少用肌松药 多种治疗手段和药物,必须考虑彼此间的相互影响,-12-,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,重症患者的应激,休克,感染,创伤,疼痛,焦虑,基础疾病,机械通气,应激,应激导致的病理生理改变,适度应激 过度应激 维持血压和重 血压过高、 要器官灌注、 心肌缺血、 保持血管内容 心律失常
5、、 积、保证机体 容量过多、 代谢、内环境 心衰、肺水 稳定 肿、胃肠功 能紊乱,镇痛镇静与应激,镇痛镇静,应激,镇痛镇静 过度,镇痛镇静 合适,镇痛镇静 不足,机体应激反应不足,机体应激反应适度,机体应激反应增强,镇静与CNS功能,影响脑的代谢 影响脑的灌注和颅内压,CVR,CBV,CBF(mL/100g/min),CBV(mL/100g),CPP,目标血压vs脑灌注,快速康复外科,产生背景:上个世纪70年代以来,受多种因素的影响,美国医疗费用支出年年攀升,为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施,其中预期支付制度(prospective payment system)是一项依据相关诊断疾
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