2018年picc导管相关血流感染及集束干预策略杨永萍-文档资料.ppt
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1、CVC、PICC目前已经广泛应用于输液、血透、营养支持、血流动力学监测; 中心静脉导管的前端位于上腔静脉的下1/3段,尖端可达上腔静脉与右心房的连接处,一旦发生感染后果严重;,Merreal LAPrevention of Intravascular catheter related infectionsJ Ann Intern Med。2000,132(5):391-402,PICC导管,Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002),医院内感染分布,在美国过去的年中, CRBSI的发生率增加倍,病死率
2、可达4一20。CRBSI延长患者住院时间,使患者平均住院日延长7d,增加医疗成本。每人大约370029000美元,是一个值得重视的临床问题。 美国医疗保险机构拒绝支付住院期间发生的 CRBSI相关费用。,Reference: ,(),导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结
3、果的致病菌。,导管相关性血流感染的定义,二、导管相关性血流感染的相关知识,PICC导管相关血流感染,血管内留置PICC导管发生血流感染的诊断标准:临床表现为发热、寒战、低血压。如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌,无其他感染源入侵,并满足以下条件之一:,(2)中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上;,(3)中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。,(1)半定量培养结果15cfu/ml,定量培养结果102cfu/ml,同时伴有明显的局部和全身中毒症状;,美国传染病协会()2004,美国疾病控制中心(CDC)2002,诊断标准,感染途径,(
4、1)细菌经皮肤置管部位侵入,(2)细菌经导管接头处侵入,(3)远处感染的血流播散,(4)污染液的直接输入,(5)生物被膜,中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)S,感染途径,穿刺点或接头存在细菌,微生物进入,微生物附着,定 植,血流感染,坚持 无菌管理,CRBSI发病机理,C R B 与 S I,流行病学,目前CRBSI常见的细菌主要为:,血浆凝固酶阴性的葡萄球菌,1,金黄色葡萄球菌,革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率最高达8.2%,2,3,中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)S,病原学,CRBSI,1内
5、源性因素,2导管留置时间,4敷料,患者的年龄、营养状况、原发病的严重程度都影响CRBSI的发生,3使用多腔导管,导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一,使用多腔导管比单腔导管有更高的CRBSI发生率 有研究表明短期内使用两者CRBSII发生率的差异无统计学意义,有研究表明使用消毒剂(如氯已定等)纱布比透明膜能更好地预防CRBSI 透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点,影响CRBSI发生因素,5、护理过程污染: 导管留置时间30天,接头污染是主要原因 导管留置时间10天,皮肤污染是主要原因 导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内 导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播
6、散 肥胖也是一项危险因素,引发的各种危险因素中,操作者的操作经验不足是最主要的。 大学外科的一组临床试验研究结果显示,若组织专业团组执行严格的导管插管规则,使用单一通道和仔细护理,结果比一般输液和输注药物的插管导管发生的几率减少倍。 置管前、置管时、置管后的干预。,危险因素及解决方案,集束干预策略(Bundle of Care)是近年ICU专业的新名词,中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患。,集束干预策略定义,中心静脉导管集束干预策略(Central Line Bundle,CLB) 就是指执行一组有循证基础的治疗及护理措施,
7、预防CRBSI。 需要强调的是,在临床工作中,一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施,而不是间断地执行或只选择其中一两项措施,才是真正施行集束干预策略。整体执行较单向使用有效。,中心静脉导管集束干预策略定义,1患者一般资料及既往史的评估,2患者病情评估,3置管部位及血管的评估,5. 教育的作用,4实验检查评估,置 管 前 Bundle,置管前集束干预策略,评估患者年龄、营养状况,有无外伤史、血管外科手术史、静脉血栓形成史、糖尿病病史等,是否做过胸、颈部及腋下手术,1. 一般情况及既往史的评估,评估患者处于平稳阶段还是危重阶段,近期有无不明原因的发热。,2. 病情评估,3. 置管
8、部位与血管的评估,有无上腔静脉压迫综合征,穿刺前了解静脉走向及穿刺部位是否完好,有无感染、疤痕,是否做过胸、颈部及腋下手术。 比较两侧静脉选择合适的血管,了解静脉走向及静脉的情况以决定穿刺角度、深度。,检验患者出凝血时间及血小板数量,观察皮肤有无出血点、瘀斑。 检验血清蛋白情况,评估患者营养状况 进行痰及血培养,检验置管前感染情况,4. 实验检查结果的评估,有研究指出“教育培训”能够降低CRBSI的发生率。 教育计划: 一天的基本感染控制实践:手消毒程序,无菌隔离及耐药微生物的处理等 血管通路置管程序:通过导管维护技术,静脉穿刺技术,置管技术等的训练。,5、教育的作用,1手卫生,2使用最大无菌
9、屏障,32%洗必泰(氯已定)皮肤杀菌剂,重 在 预 防,4穿刺点的最佳选择,5导管内腔浸有抗生素,6统一规范的操作流程,置管时集束干预策略,置 管 时 Bundle,2002 CDC-HICPAC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections,1、注意保持医务人员手卫生,洗手的指征,直接接触病人前后,接触不同病人之间, 从同一病人身体的污染部 位移动到清洁部位时,接触特殊易感病人前后;,接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料之后,穿脱隔离衣前后,摘
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