KDIGO2012CKD评估和管理临床实践指南-PPT文档.ppt
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1、第一章 CKD的定义和分类,1.1.13个月的,对健康产生影响的肾脏结构或功能异常。未分级 新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念:存在多种肾脏结构和功能异常,但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响,因此有必要因人而异。,1.1 CKD的新定义,CKD的标准(下列情况之一,持续3月),CKD定义的标准,1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的,以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等,因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义。 慢性不可逆性,不等于一定发展为尿毒症,CKD定义的标准,2.肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分
2、期G3a-G5) GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR15 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G5)被定义为肾功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测,但不是由SCr或仅胱抑素C表示 如果需要的话,可以通过实际所测得的GFR确认,CKD定义的标准,3.肾脏损害定义为肾脏结构异常或功能异常,除外GFR降低。 (1)尿蛋白作为肾损害(肾小球通透性增加)的标记,尿白蛋白排泄率(AER)30mg/24h大约相当于尿蛋白肌酐比(ACR)30mg/g 正常尿ACR在年轻的成年人是10mg/g(1m
3、g/mmol) 微量白蛋白尿:尿ACR 30-300mg/g(3-30mg/mmol)现在被称为“中度增多”,CKD定义的标准,“巨蛋白尿”:尿ACR300mg/g(30mg/mmol)就是现在所称的“重度增加” 尿液ACR2200毫克/克(220毫克/毫摩尔)可能会伴随着症状体征和肾病综合征 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为或+,这要根据尿浓度。,CKD定义的标准,(2)尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 孤立性镜下血尿:红细胞形态异常 (红细胞大小不均)见于GBM疾病 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病 颗粒管型和肾小管上皮
4、细胞见于许多肾实质疾病 (非特异性),CKD定义的标准,(3)肾小管疾病 肾小管性酸中毒 肾性尿崩症 肾脏钾离子丢失 肾脏镁流失 范可尼综合征 非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿症,CKD定义的标准,(4)组织学或病理异常 肾小球疾病(糖尿病,自身免疫性疾病,全身性感染,药物, 肿瘤) 血管疾病(动脉粥样硬化,高血压,脑缺血,血管炎,血栓 微血管病变) 肾小管间质疾病(尿路感染,结石,梗阻,药物 毒性) 囊肿和先天性的疾病,CKD定义的标准,(5)结构异常肾脏损伤可通过B超、(带或不带增强)的CT和MRI, 同位素扫描,血管造影)等检测 多囊肾 肾发育不良 梗阻性肾积水 梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导
5、致的皮层疤痕 浸润性疾病肾脏增大 肾动脉狭窄 肾变小和强回声肾脏(常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病),CKD定义的标准,(6)肾移植史 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常(即使GFR60 ml/min/1.73m2或 ACR30毫克/克 与无肾脏疾病人群的比较,肾移植受者有更高的死亡率和肾衰竭风险 肾移植受者定期接受专科医疗护理,争议,使用单阈值不考虑病人的具体因素 CKD标准与老年的关系 孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志,1.2分类,1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR(G)和白蛋白尿(A)进行分类(CGA分类)(1B) 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理
6、和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断(未分级) 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级,不同年龄GFR正常值,诊断,诊断书写规范?,慢性肾功能不全 CKD5期? 慢性肾功能不全尿毒症期? 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2? 膜性肾病 G1A3?,1.3 CKD预后评估,1.3.1预后危险因素:1) 病因,2)GFR,3)白蛋白尿水平,4)其他危险因素和并存病 1.3.2 对CKD者,用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。 1.3.3CKD人群,各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表,1.4 CKD的评估,1.4.1 慢性
7、的评估 1.4.1.1 当GFR3个月或不能确定持续时间,则可能是CKD或AKD(含AKI)或两者都是,需要重复检查评估。,1.4.2 病因评估 1.4.2.1评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资料和病理诊断确定病因。,1.4.3 GFR的评估 1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程做为最初评估。(1A) 1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算GFR不那么准确时用附加的检验如血清cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。(2B),用血肌酐估算GFR误差的原因,影响肌酐生成 肌肉非常发达或很少 身材特别异常 饮食和
8、营养状况:高蛋白饮食、肌酐补充 肌肉消耗性疾病 进食过熟肉,影响肾小管分泌肌酐 药物抑制:甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特 肌酐额外消耗 透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失增加,1.4.3.3我们推荐临床医生:(1A) 用血肌酐计算得出的GFRcreat,而不是依赖于单独用血肌酐浓度。 知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。 1.4.3.4我们推荐临床实验室应该:(1B) 测量血肌酐时使用一个分析和校准可追踪的国际标准作为参考-同位素稀释质谱法,能减少误差。,1.4.3.4我们推荐临床实验室应该:(1B) 除了报告血清肌酐浓度外还报告eGFRcreat。及所用的公式。 成人eGFR
9、creat应用2009年CKD-EPI公式,如果另一个公式经与2009CKD-EPI公式检验过更为精确可应用。 我们推荐报告血肌酐时用mol/L时四舍五入到整数,用mg/dl时四舍五入到0.00.,儿童常用的公式,我们推荐报告eGFRcreat时用ml/min/1.73 m2做单位并四舍五入到整数。 我们推荐当报告eGFRcreat小于60ml/min/1.73 m2时应注明“下降”,1.4.3.5我们建议当成年人eGFRcreat 4559 ml/min/1.73 m2而没有肾损害的标志物时检验血清cystatin C以确定是否CKD。(2C) eGFRcys/eGFRcreat-cys 仍
10、小于60 ml/min/1.73 m2,而CKD诊断明确 eGFRcys/eGFRcreat-cys 60 ml/min/1.73 m2, 不诊断为CKD。,1.4.3.6如果检验cystatin C,我们建议卫生保健专家 使用由cystatin C计算出的GFR而不是单独用cystatin C浓度 熟悉eGFRcys and eGFRcreat-cys在哪种临床情况不很准确。 1.4.3.7我们推荐临床实验室检验cystatin C时应当(1B) 用国际标准方法校验过的分析方法,报告成人血清cystatin C还要报告由cystatin C公式计算得出的eGFR,并详细说明eGFRcys a
11、nd eGFRcreat-cys的适用范围。 报告成人eGFRcys and eGFRcreat-cys时应用2012 CKD-EPI cystatin C and 2012 CKD-EPIcreatinine-cystatin C 公式,当报告血清cystatin C浓度时,我们推荐用mg/l单位时四舍五入到小数点后两位即0.00. 当报告eGFRcys and eGFRcreat-cys时, 我们推荐四舍五入到整数并用相对体表面积ml/min/1.73 m2.表示。 我们推荐eGFRcys and eGFRcreat-cys 60 ml/min/1.73 m2,注明“下降”,1.4.4白蛋
12、白尿的评估,1.4.4.1我们建议首次检验蛋白尿时,用以下方法(依次递减,所有患者首选清晨尿标本): ACR PCR 试纸法自动化分析测总蛋白尿 试纸法手工分析测总蛋白尿,1.4.4.2我们推荐临床实验室报告随机尿的白蛋白和蛋白浓度时要附加报告ACR和PCR,而不是单独报告浓度。(1B) 1.4.4.2.1实验室应不再使用微量白蛋白尿这一术语。(未分级),1.4.4.3 临床专家应当了解可能影响结果的解释的情况和确证试验的界定。 -通过定量方法确定试纸法尿白蛋白和蛋白阳性,如有可能用蛋白/肌酐比表示。 -随机尿ACR30 mg/g (3 mg/mmol)要用清晨尿确认。 -如果需要更加精确评估
13、白蛋白尿和总蛋白尿,就测量定时尿的白蛋白和总蛋白排泄率(24h尿),影响ACR的因素,暂时性升高 月经、症状性UTI、运动、直立性、其他血管通透性增加如败血症。 个体差异:本质生物学差异、遗传变异性 分析前储存状态:分析前白蛋白降解。 非肾性肌酐排泄变异: 年龄、种族、性别、肌肉 肌酐排泄变异改变:AKI时肌酐不稳定,1.4.4.4如果怀疑有重要的非白蛋白尿,要分析特殊的蛋白如a1-微球蛋白,单克隆重链和轻链(某些国家称本周蛋白),第二章 CKD进展的定义、鉴别和预测,2.1CKD进展的定义和鉴别 2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一次。 CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白
14、尿来决定治疗方案者应该更频繁评估。 2.1.2认识:GFR出现小的波动是很常见,并不必然表示CKD的恶化。未分级,2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素:GFR分期下降 (90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 15-29 ,15ml/min/1.73m2). GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降达基线的25%或更多。 快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年5ml/min/1.73m2. 评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访。,2.1.4 CKD进展的患者,当再评估2.1.3时,评估当前的治疗,检查恶化的的可逆性原因和考虑把病人转到专科。,
15、2.2 进展的预测 2.2.1 辨别CKD进展的因素以告知预后,这包括CKD的病因、GFR水平,白蛋白尿水平、年龄、性别、民族/种族、升高的血压、血糖、血脂异常、吸烟、心血管病史、使用的肾毒性药物等等。,第三章 CKD进展和并发症的处理,3.1CKD进展的预防,血压和RAAS阻断 3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标(详细描述见KDIGO-2012年高血压指南:年龄、心血管疾病和其他并存病、CKD进展的危险、有或无视网膜病变(糖尿病者)和对治疗的耐受性。 3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查体位性低血压。 3.1.3 制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并存病和其他治
16、疗情况,逐步增加治疗并密切留意降压治疗的不良事件,包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性低血压和药物的副作用等,3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于140mmHg(SBP)或90mmHg (DBP)时应当使用降压药使血压维持在140/90mmHg。(1B) 3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于130mmHg(SBP)或80mm Hg (DBP)时应当使用降压药使血压维持在130/80mmHg。,3.1.6我们建议ARB或ACEI用于成
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