2018年上课版第八版内科冠心病-文档资料.ppt
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1、1,定义:动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化(atherosclerosis),2,病 因,多因素共同作用:遗传为基础 危险因素(risk factor):年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素:肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁;同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原,3,发病机制,脂肪浸润学说:LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜,平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞,脂蛋白又降解而释出各种脂质,刺激纤维组织增生,共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说:粥样斑块实际上是机化了
2、的血栓,并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说:各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,4,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,5,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,6,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂
3、核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,7,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,8,冠心病(coronary heart disease),定义: 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(coronary heart disease CHD),亦称
4、缺血性心脏病(ischemic heart disease),9,左主干,左旋支,右冠,左前降,11,病 因,年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,12,冠心病的危险因素,可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,不能改变的 遗传因素 性别男性比女性较易患冠心病 年龄: 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,冠心病分型,隐匿型冠心病:无症状,但有心肌缺血的客观证据 心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死:冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病:反复心肌缺血导致心肌纤维化,心脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常
5、 猝死:心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,1979年世界卫生组织分型,14,冠心病分型,急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高型心肌梗塞NSTEMI ST段抬高型心肌梗死STEMI 慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛 慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病 隐匿性冠心病,近年根据发病特点及治疗原则分类,15,心绞痛(angina pectoris),主要分为: 稳定型(stable angina pectoris) 不稳定型(unstable angina pectoris),16,稳定型心绞痛,概念:是在冠脉固定性严重狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的
6、,暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 病因及发病原理:心脏负荷增加,冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积,刺激心脏自主神经,17,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压(心肌张力、心肌收缩力) 心肌从血中提取65%-75%的氧 氧需求增加时,就只能依靠血流量的增加,18,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力: 剧烈活动时 可增加67倍 但冠脉狭窄时,冠脉扩张性血流量(相对固定) 灌注压:舒张压 舒张期时间,19,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),20,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心
7、肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,21,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,22,临床表现(clinical manifestation),发作性胸痛的特点: 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,手掌大小范围,常向左臂内侧、左肩放射 性质:压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感 偶伴恐惧、濒死感 诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸 烟、便秘 持续时间:35min,一般小于30min 缓解方法:休息或含服硝酸甘油后12 分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快,23,实验室
8、及其他检查,实验室检查 心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测 CT冠状动脉成像 、冠状动脉造影 放射性核素检查 超声心动图、血管内超声检查,24,临床最常见、简便有效的检查手段,心电图:心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常。有时出现T波倒置。 静息心电图:多无异常,陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常、心律失常 发作时心电图:ST段压低0.1mV,25,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,26,动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化(3个“1”ST段下移
9、1mm,持续时间1min,间隔时间1min)和各种心律失常,27,次极量运动: (190-年龄) 85%的最高心率 阳性标准 出现典型心绞痛(ST段水平或下斜压低0.1mV,持续2分钟) 严重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 禁忌:急性心梗,不稳定心绞痛,明显心衰,严重心律失常或急性疾病,心电图负荷试验,28,冠状动脉造影,冠状动脉造影,其他诊断方法,冠状动脉CTA,其他诊断方法,超声心动图: 多数患者静息状态下无异常 严重缺血、梗死或运动/药物负荷下:室壁运动异常、左心功能降低 可用于鉴别诊断:主狭、肥厚型心肌病,放射性核素检查,新技术,血管内超声 (IVUS),冠脉内光学
10、相干断层显像 (OCT),35,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级: 级:极强体力活动时发生心绞痛 级:较强体力活动时发生心绞痛 级:一般体力活动时发生心绞痛 级:静息状态下可发生心绞痛,36,诊断: 典型的心绞痛发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,37,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死:疼痛程度更严重,持续30分钟 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,冠脉口狭窄或闭塞,肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛,预 后,1、左
11、主干病变最重(病死率高达30%)此后依次为3支、2支与单支病变 2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差 3、合并糖尿病者预后差 决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能,38,39,心绞痛治疗目标,即刻 缓解心绞痛 预防心梗 保护存活的心肌(如有心梗) 防止死亡 长期 心脏功能恢复 明确及治疗冠心病危险因素基础疾病 减少再入院治疗,White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelp
12、hia, Pennsylvania: 1998:365393,40,目的:终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息,去除诱因,立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂:扩张冠脉,增加缺血区血流量;扩张周围血管,减少回心血量 硝酸甘油 硝酸异山梨酯,治 疗,41,二、缓解期的治疗 1、改良生活方式 2、药物 硝酸酯制剂: 硝酸异山梨酯 B.单硝酸异山梨酯 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压,减少心肌收缩力和氧耗量,用于劳累型心绞痛的发作 钙通道阻滞剂 其他:曲美他嗪,中医中药,治 疗,42,钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗量;扩
13、张冠状动脉,解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,预防心肌梗死,改善预后的药物,1.抑制血小板聚集:aspirin 2.氯吡格雷 3.受体拮抗剂 4.他汀类:降低LDL、TC、TG,升高HDL稳定粥样斑块 5.ACEI或ARB,43,血管重建治疗,经皮冠状动脉介入治疗:PCI 冠状动脉旁路移植术(CABG),45,介入治疗 (PCI),以疏通相关动脉,迅速改善心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)和支架(stent)植入术,46,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植
14、入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术; 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,50,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,52,急性冠状动脉综合征 (Acute coronary syndrome,ACS),非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段
15、抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI),53,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓(白色血栓),闭塞性血栓(红色血栓),ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,54,不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死,定义:由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血
16、栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS) 发生机制: 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,55,三种临床表现的不稳定型心绞痛,56,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具 有以下特点之一: 1. 原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛,较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发,实验室和辅助检查,1.心电图 一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置 2.连续心电监护 3.冠状动脉造影和其他侵入性检查
17、4.心脏标志物检查 5.其他检查,57,58,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,危险分层个体化的治疗方案,不稳定型心绞痛严重程度分级(Braunwald分级),49,不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层,61,62,非ST段抬高型ACS的防治,防治原则: 病情发展常难以预料,必须在医生的监控下动态观察,疼痛发作频繁、难以缓解者必须住院治疗,除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 目的:环节缺血症状 预防不良后果(死亡或心肌梗死),63,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。 2. 缓解疼痛:吸入或含化硝酸类药物,必要时静脉注射,变异型
18、可用钙通道阻滞剂;尽早应用受体阻滞剂 3.抗血小板、抗凝治疗 4.调脂治疗 5.ACEI或ARB 6.介入治疗或CABG,64,急性ST段抬高型 心肌梗死 STEMI,定义: 急性心肌缺血性坏死;冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 概述: 冠心病的严重类型 发病率逐年上升(2010年,我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万,农村为69.24/10万,男性高于女性。) 死亡率极高,65,急性心梗仍然严重威胁生命,每年有150万心梗新发病例(105万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即
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