acei和arb类药物在糖尿病肾病中的应用-PPT文档.ppt
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1、 肾脏与血压 肾脏对肾脏对 循环环容量的调节调节 1,利钠肽钠肽 排钠钠利尿 2,花生四烯烯酸(AA)代谢产谢产 物(前列腺素E2、前列环环素) 抑制钠钠的重吸收,排钠钠利尿 3,肾肾素-血管紧张紧张 素-醛醛固酮酮系统统 醛醛固酮酮能促进钠进钠 水 重吸收 4,抗利尿激素促进钠进钠 水重吸收 5,肾脏肾脏 交感神经经活性促进钠进钠 水重吸收钠钠水潴留 肾脏对肾脏对 外周血管阻力的调节调节(收缩缩和舒张张血管物质质 ) 肾肾素-血管紧张紧张 素系统统 内皮素 交感神经释经释 放的介质质 花生四烯烯酸( AA )代谢产谢产 物 激肽释肽释 放酶-激肽肽系统统 内皮源血管舒张张因子 一氧化氮(NO
2、) 肾素-血管紧张素系统(RAS) 肾肾素(renin) 血管紧张紧张 素原(angiotensinogen) 血管紧张紧张 素 (angiotensin) 血管紧张紧张 素转转化酶 (angiotensin-converting enzyme,ACE) 血管紧张紧张 素(angiotensin ) 血管紧张紧张 素受体(angiotensin receptors) 血管紧张素的生物学作用 全身血流动动力学改变变 促进细进细 胞增生和肥大 促进进活性氧(ROS)产产生 促进转进转 化生长长因子-(TGF -)产产生 促进进炎性介质质的产产生 粘附分子、内皮素等 刺激化学趋趋化因子的产产生 MC
3、P-1 促进进凝血、抑制纤纤溶反应应 其他 促进细进细 胞凋亡,影响胰岛岛素和脂质质代谢谢 RAS在肾脏疾病中的作用 RAS包括循环环和局部两部分,过过度兴兴 奋奋参与许许多肾脏肾脏 疾病,其中局部RAS作用 日益受到重视视 局部主要存在于 近端肾肾小管 系膜细细胞 足细细胞 间质细间质细 胞 高血压压 肾脏肾脏 内血流动动力学异常 蛋白尿 肾肾小球硬化和肾间质纤维肾间质纤维 化 RAS在肾脏疾病中的作用 阻断RAS的手段 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂(ACEI ) 血管紧张紧张 素受体拮抗剂剂 肾肾素受体阻断及糜蛋白酶阻断 心肾疾病的相互影响 心脏脏是为为循环环系统统提供动动力的核心
4、 肾脏肾脏 在维维持内环环境稳稳定方面发挥发挥 重要作用 ,通过维过维 持血容量,来维维持血液动动力学稳稳 定 在生理上心肾肾相互依存 在病理状态态下心肾肾相互影响 肾脏病对心脏的影响 慢性肾脏肾脏 病(CKD)在世界范围围内是一个严严 重的健康问题问题 ,美国CKD的发发病率为为11% ,中国CKD的发发病率10% 美国的统计统计 数据显显示需要透析或肾肾移植的 病人1998年为为32万,预计预计 2010年65万 K/DOQI 终终末期肾肾病患者合并心血管疾病后,年死 亡率是普通人群的10-30倍 接受肾肾移植患者心血管病的死亡率占总总死 亡率的30%-50% 叶平、程庆砾Clinical
5、 Cardiorenal Intersection Disease 普通人群和CKD患者中心血管疾病的发生情况 缺血性心脏脏病 (临临床) 左室肥厚 (超声) 心力衰竭 (临临床) 普通人群8%-13%20 %3%-6% CKD3-4期 (糖尿病和非糖尿病肾肾病 ) NA25 % -50 %NA CKD1-4期 (肾肾移植术术后) 15%50%-70%NA CKD5期 (血液透析) 40%75%40% CKD5期 (腹膜透析) 40%75%40% 叶平、程庆砾Clinical Cardiorenal Intersection Disease 心脏病对肾脏的影响 心力衰竭外周淤血,静脉压压升高肾
6、脏肾脏 淤血肾肾功能不全 心脏脏介入治疗疗的普及造影剂肾剂肾 病(CIN )的发发生率升高 13%非糖尿病患者和20%糖尿病患者在心 脏脏介入治疗疗后血肌酐较酐较 基础值础值 升高25%以 上或绝对值绝对值 超过过44.2mol/L(0.5mg/dl) 引起造影剂肾剂肾 病 约约0.5%-2%发发展到透析 住院死亡率36% 2年存活率19% 叶平、程庆砾Clinical Cardiorenal Intersection Disease CKD患者心血管疾病的危险因素 传统危险因素非传统危险因素 老年人蛋白尿 男性高半胱氨酸 高血压脂蛋白A和载脂蛋白A亚型 高LDL-C脂蛋白碎片 低HDL-C贫
7、血 糖尿病钙/磷代谢异常 吸烟细胞外容量负荷增加 缺乏体力活动电解质失衡 更年期氧化应激 心血管病家族史炎症(CRP) 左室肥厚营养不良 血栓形成因素 睡眠障碍 NO/内皮素的平衡破坏 慢性肾脏疾病的定义 1、肾损害3个月,肾损害指肾脏结构或功 能异常,伴/不伴GFR降低,表现为下列之一: 病理异常;或 有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m个月,有或 无肾损害 K/DOQI 慢性肾脏疾病的分期 分 期描 述 GFR (ml/min/1.73m2) 1肾损肾损 害;GFR正常或90 2肾损肾损 害伴GFR轻轻度6089 3中度GFR3059
8、 4重度GFR1529 5肾肾衰竭15 简化的MDRD方程 GFR=186(Scr)-1.154年龄 -0.203(0.742女性)(1.210非裔) K/DOQI 我国对慢性肾功能不全的分期 分期描述GFR(ml/min/1.73m2) 代偿偿期5080 失代偿偿期2550 肾肾衰竭期1025 尿毒症期10 肾衰竭的定义 肾肾衰竭是指GFR15ml/min/1.73m2, 此时时常伴有尿毒症的症状与体征,或需开 始给给予肾脏肾脏 替代治疗疗(透析或移植)来治 疗疗GFR降低的并发发症,否则则患病率、病死 率将升高。 有些病人由于出现现尿毒症症状,在 GFR15ml/min/1.73m2时时就
9、需要透析或肾肾 移植治疗疗。 糖尿病肾病Mogensen分期 分期 临临床表现现病理学表现现 肾肾小球高滤过滤过 和肾脏肾脏 肥大期 无无病理学损伤损伤 正常白蛋白尿期GFR高出正常水平,运动动后UAE升高 20g/min,休息后恢复正常 5g/min GBM增厚,系 膜区基质质增多 早期糖尿病肾肾病期 (持续续微量白蛋白期) GFR开始下降到正常, UAE持续续升高 ,血压压升高,ACR30-300g/mg 肾肾小球结节样结节样 改变变和小动动脉 玻璃样变样变 临临床糖尿病肾肾病期持续续大量蛋白尿,UAE200g/min ,30%患者出现肾现肾 病综综合征,GFR持 续续明显显下降 出现现典
10、型的K- W结节结节 终终末期肾肾衰竭GFR 15ml/min.1.73m2,蛋白尿减 少 肾脏缩肾脏缩 小 指南 1:糖尿病肾肾病的筛查筛查 和诊诊断 患有糖尿病的CKD病人可以表现为现为 糖尿病肾肾 病,也可以不表现为现为 糖尿病肾肾病。 缺乏明确诊诊断的情况下,糖尿病和肾肾病病人的评评 估应该应该 包括针对针对 以下病因的研究探讨讨。 2007 KDOQI CPG and CPR for Diabetes and CKD from American Journal of Kidney Diseases VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007 1.1 糖尿
11、病病人应该应该 每年进进行糖尿病肾肾病的筛查筛查 。 最初的筛查筛查 范围围包括: 型糖尿病诊诊断后5年的病人或 型糖尿病诊诊断成立的病人 1.1.1 筛查应该筛查应该 包括: 定点尿样样尿蛋白/肌酐酐比率(ACR)的检测检测 ACR=尿蛋白(mgL)尿肌酐酐(gL) 血清肌酐酐的检测检测 和GFR的计计算 2007 KDOQI CPG and CPR for Diabetes and CKD from American Journal of Kidney Diseases VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007 微量白蛋白尿(MAU)和肾肾小球滤过滤过 率(
12、GFR) 的评评估是糖尿病肾肾病筛查筛查 的标标准检查检查 。 Microalbuminuria (MAU) Glomerular Filtration Rate (GFR) 2007 KDOQI CPG and CPR for Diabetes and CKD from American Journal of Kidney Diseases VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007 1.2 ACR(尿蛋白/肌酐酐比率)升高者应该应该 排除 尿路感染,并在以后的3-6个月收集另外2次首段 尿(first-void specimens)进进行检测证实检测证实 。
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