2018年感染及感染性休克治疗进展-文档资料.pptx
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1、,菌血症:细菌等进入血液 毒血症:病原微生物的毒素进入血液导致毒性 反应 败血症:病原微生物进入血液,导致毒性反应 脓毒血症:化脓性细菌进入血液导致毒性反应 和远处脓肿,SIRS的定义,systemic inflammatory response syndrome 全身炎症反应综合征:因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 针对各种严重临床损害的全身性炎性反应 1.体温38或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气PaCO212109/L或10% ),Sepsis基本概念,SIRS? SepsisSIRS+感染源 组织灌注不足 Severe sep
2、sis 器官功能不全 感染性低血压 Septic shocksepsis induced hypotension,感染性休克Septic shock 感染导致的休克 Sepsis+感染性低血压 感染性低血压=Sepsis induced hypotension 无其他低血压原因时: 收缩压90mmHg 或MAP 70mmHg 或收缩压降低幅度40mmHg,Severe sepsis发生率与死亡率高,拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign) 2002年巴塞罗那宣言 2004年SSC治疗指南 2008年SSC治疗指南 2012年SSC治疗指南,证据等级,A 随机对照研究
3、 B 欠完善的随机对照研究或高质量的观察性研究 C 完善的观察性研究 D 病例报道或专家意见 推荐级别:1-推荐(recommend) 2-建议(suggest),SSC 08指南,初始复苏 感染诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体治疗 缩血管药应用 正性肌力药应用 皮质醇激素应用 人重组活化蛋白C 血制品的使用,ALI/ARDS的机械通气 镇静镇痛肌松 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢钠治疗 预防深静脉血栓 预防应激性溃疡 考虑支持治疗 儿科,感染性休克,体循环阻力降低及静脉血管床开放 血管扩张性休克(vasodilatory shock) 高排低阻型休克 暖休克 高动力型休克 分布性休克 毛细
4、血管渗漏 严重组织水肿,感染性休克-休克发病机理,静脉血管床容量极大,Peitzman AB, et al. Hemorrhagic shock. Current Problems in Surgery. 1995; 32: 927,液体复苏的重要性,早期常以严重血容量不足为特征 绝对血容量不足:内源性或外源性丢失的结果 内源性:组织水肿、腹膜炎(第三间隙液体阻隔) 外源性:腹泻、出汗 相对血容量不足 与分布异常性相关:血管床扩张,血液聚集于外周,主要血流动力学异常,外周血管扩张 液体复苏 血流异常分布 缩血管药治疗 心肌功能障碍 正性肌力药治疗,初始复苏,推荐对感染导致的休克患者制定复苏方案
5、,感染导致的休克定义为组织低灌注,包括初始液体挑战后持续低血压或血乳酸4mmol/L 复苏方案应在确认组织低灌注存在后尽早执行,不应因患者尚未进入ICU而延迟 在最初6小时内感染导致的低灌注复苏目标包括以下几点 中心静脉压(CVP):8-12mmHg 平均动脉压(MAP):65mmHg 尿量:0.5ml/kghr 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 70%,或混合静脉血 氧饱和度( SvO2)65% 早期目标指向治疗(EGDT) 推荐级别1C,以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志,建议尽快使乳酸水平降至正常作为复苏的目标(2C) 对Severe sepsis或感染性休克进行初始6小时的液体
6、复苏时,如果ScvO270%(或SvO265%),除了持续补液使中心静脉压达标外,建议输注红细胞使Hct达到30%,或同时使用多巴酚丁胺(最大剂量20ug/kgmin),以达到上述目标(2C),初始复苏,液体治疗(2012),推荐使用晶体液进行严重感染的初始液体复苏(1A) 建议在严重感染和感染性休克的初始液体复苏过程中加用白蛋白(2B) 反对使用分子量200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉(1B),液体治疗,对怀疑存在低血容量的感染导致的组织低灌注患者推荐进行开始1000ml晶体液的液体挑战,即在第一个4-6小时内输注至少30ml/kg的晶体液。有些患者可能需要更多的液体量和输注速度(1B)
7、只要动态的(BP、心搏量变异率等)或静态的(动脉压、心率)血流动力学指标继续改善,推荐使用增加液体剂量的方法进行液体挑战(1C),Early Goal-Directed Therapy,早期目标导向性治疗 Early Goal-Directed Therapy, EGDT 概念来源于2001年Rivers的RCT 目标提高心输出量和组织氧供 时限早期6小时内 2004年开始写入严重感染和感染性休克治疗指南,Rivers 研究,研究类型:单盲、单中心RCT 研究对象 符合SIRS诊断标准并合并有低血压和乳酸堆积的患者 分组 EGDT组:130例 标准治疗组:133例,6小时内达到的目标 中心静脉
8、压(CVP):8-12mmHg 平均动脉压(MAP):65mmHg 尿量:0.5ml/kghr 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 70%,或混 合静脉血氧饱和度( SvO2)65%,早期目标指向治疗(EGDT),Rivers E, et. al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345 1368-77,SaO2 90% 动脉血氧饱和度,SpO2 90% 脉搏血氧饱和度,ScO2 70% 中心静脉血氧饱和度,SvO2 65% 混合静脉血氧饱和度,组
9、织摄取利用氧,EGDT-降低病死率,RR=0.58 0.58 0.67 P=0.01 0.01 0.03,Rivers E, et. al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345 1368-77,EGDT-降低病死率,严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗:概 念、争论及目前发现 14个中心,执行EGDT前后的病死率 总病例数1298 平均病死率: 执行EGDT前 44.87.8%(55.029.3%) 执行EGDT后 24.55.5%
10、(33.018.2%),Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al;Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic shock Revisited: Concepts, Controversies, and Contemporay Findings.Chest. 2006; 130: 1579-1595,主要终点为1年病死率: EGDT前39/79(49%),EGDT后77/206(37%)(相差12%;P=0.04),EGDT-降低病死率,One year mortality of patients
11、 treated with an emergency department based early-goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study. Critical Care 2009, 12: R167,急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重Sepsis和感染性休克患者的1年病死率:前后研究,对EGDT的质疑-CVP,6小时内达到的目标 中心静脉压(CVP):8-12mmHg 平均动脉压(MAP):65mmHg 尿量:0.5ml/kghr 中心静脉血氧饱和度(
12、ScvO2)70%,或混 合静脉血氧饱和度( SvO2)65%,Boyd, John H; Forbes,et al. Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine, 2011 :39 (2)259-265,感染性休克患者的液体复苏:液体正平衡和CVP升高 与病死率增加相关 778名感染性休克患者 回顾分析开始复苏后12
13、小时、4天的液体平衡、CVP与28天病死率的关系,对EGDT的质疑,液体正平衡与高病死率相关,Boyd, John H; Forbes,et al. Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine, 2011 :39 (2)259-265,CVP升高与高病死率相关,Boyd, John H; Forbes,et al. F
14、luid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine, 2011 :39 (2)259-265,CVP与容量的相关性,12h内相关性好,此后相关性差,Boyd, John H; Forbes,et al. Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance an
15、d elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine, 2011 :39 (2)259-265,结论:感染性休克复苏早期或累积4天更多液体正平衡与病死率风险增加相关 感染性休克12h内,CVP可以用于指导液体复苏,此后是不可靠的 VASST研究表明,12h液体正平衡约3L存活最好,Boyd, John H; Forbes,et al. Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balanc
16、e and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Critical Care Medicine, 2011 :39 (2)259-265,对EGDT的质疑输液量,大型临床病例总结:累积液体平衡与急性肺损伤结 局的相关 液体正平衡与不良结局相关 ALI第4天的液体负平衡与死亡率显著降低相关,Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and NIH NHLBI ARDS Netwo
17、rk; J Intensive Care Med 2009; 24: 35,更多液体正平衡增加病死率,Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and NIH NHLBI ARDS Network; J Intensive Care Med 2009; 24: 35,更多液体正平衡增加病死率,Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and NIH NHLBI ARDS Net
18、work; J Intensive Care Med 2009; 24: 35,不同液体管理与死亡率,Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al.The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136; 102-109,继发于感染性休克的ALI液体管理的重要性,关于液体治疗,感染性休克常常存在严重的容量缺乏 早期充分的液体复苏极为重要 对已完成容量复苏者(resuscitated),应该采取保守性液体治疗策略 因人因
19、时而异,个体化处理,测量血乳酸,严重sepsis或感染性休克患者由于组织低灌注导致的无氧代谢,组织中乳酸堆积 感染性休克患者血乳酸水平升高,预示不良结局,尤其是持续高水平者 血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数 对尚无低血压但有感染性休克风险的患者,乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要,Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock Crit Care Med 2009;37:1670 血清乳酸与severe sepsis 的病死率相关,无论有无器官衰
20、竭和休克 单中心cohort study,2005-2007,教学医院 830例进入急诊科的成人severe sepsis患者 进入急诊科的初次血乳酸水平与病死率相关 (无论患者有否器官功能障碍和休克),感染性休克的血流动力学支持,外周血管扩张 血流异常分布 心肌功能障碍,液体复苏 缩血管治疗 正性肌力治疗,血管活性药物的使用,感染性休克缩血管药物指征,经充分液体复苏,仍不能恢复足够动脉血压和器官灌注压的患者 容量复苏过程中发生危及生命的低血压,需短期用缩血管药提高血压,以维持生命和保持灌注,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management
21、 of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine,2004,低血压与病死率相关,Sepsis早期动脉血压和结局 274例sepsis患者 入ICU后24小时内动脉血压与病死率的关系,Dnser MW, et al. Arterial blood pressure during early sepsis and outcome. Intensive Care Med. 2009,使用血管活性药的理由,MAP低于某临界水平时,器官组织血管床的自主调节功能丧失,组织灌注呈线性依赖于血压 必须应用缩血管药至少保持低限血压,以便维持器官
22、的基本血流,保证灌注 保持MAP水平高于生命器官自主调节阈值 MAP维持在60-120 mmHg时,重要生命器官的血流灌注可保持恒定 MAP低于60 mmHg ,可能发生血流灌注低下,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine,2004,自主调节机制脑,脑血液量,MAP (mmHg),60,100,慢性高血压患者,自主调节机制肾,缩血管治疗的目标血压,SSC guidelines: 2008 建议维持MAP65mmHg
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